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子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

刑事附带民事起诉书模板

〔标准版合同协议书〕

甲方：XXX公司或个人

乙方：XXX公司或个人

签订日期：XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

第1页，共4页

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

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原告人：_____________，性别________，________年________月

________日出生，________族，________县________镇________村第

________居民组，村民。

被告人：_____________，性别________，________年________月

________日出生，________族，________县________镇________村第

________居民组，村民。

被告人：_____________，性别________，________年________月

________日出生，________族，________县________镇________村第

________居民组，村民。

诉讼请求

1、请求依法追究被告人_____________、_____________犯故意伤害

罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人_____________、_____________赔偿我受伤

的医疗费_____________元，误工费_____________元、护理费

_____________元、伙食补助费_____________元、营养费_____________

第2页，共4页

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

元、交通费_____________元、法医鉴定费_____________元以及伤残补助

费(待伤残鉴定后确定)，共计_____________元。

事实和理由

_____________年_____________月_____________日_____________

时许，我在我家门口圪蹴着，被告人_____________、_____________开车

过来，我没防备他俩突然下车，被告人_____________把我抱住，被告人

_____________用铁器在我头部打了数下，_____________又拿水泥块在我

下颌部砸了几下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子发现叫人把

我送至_____________县人民医院抢救治疗，诊断为闭合性脑损伤、脑震

荡、骨骨折、头皮血肿、头面部皮肤裂伤、下颌骨骨折、牙齿松动。经法

医鉴定为轻伤害。

我在_____________县人民医院住院治疗_____________天，已花去医

疗费_____________元，我住院期间，开始30天由我两个亲属在医院进行

陪侍护理，之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗60天，经过治疗

终结，我头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降，牙齿松动。由于被告人

_____________、_____________故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花