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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

互联网接入服务业务申请所需填写材料和注意事项

跨地区增值电信业务经营许可证申请表

拟申请的电信业务种类互联网接入服务业务

拟申请的业务覆盖范围

公司名称

企业法人营业执照

注册住所

注册号

市/区（县）

注册机关注册资本

工商行政管理局

成立日期有效期

法定代表人姓名身份证号

通信地址邮政编码

法定代表人手机及固话公司传真

负责人姓名、手机及固话电子邮箱

联系人姓名、手机及固话电子邮箱

工商注册号

股东名称参股比例（%）

（身份证号）

股

权

结

构

企业性质□国有控股□民营控股□外商投资

上市情况□否□是，已在上市

□是□否取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证

已颁发许可证批准经营的

许可证号

业务种类

声明条款:

本公司承诺申请增值电信业务经营许可证所提交的全部资料真实有效，附

件复印件与原件内容一致，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构的依法处置。

法定代表人签字：

（公司盖章）

日期：

0/12

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

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公司概况

（至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支

机构情况、公司主营业务介绍）

公

司

基

本

情

况

介