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再次冠状动脉血流重建北京安贞医院心脏外科七病房黄方炯

背景冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有：1.药物治疗2.PCI3.CABG

外科治疗冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代（Faroloro，1967）目前每年有800000例患者接受此手术。

介入治疗01PCI：PTCA-BMS-DES02目前全球总数超过2亿

再次冠状动脉血流重建方式：RE-CABGCABG（再狭窄）PCIRE-CABGPCI（再狭窄）PCI

RE-CABG01发生率：二十世纪80年代统计约7%（6~10%）02手术指征：心绞痛复发

CABG术后心绞痛复发的主要原因自身冠状动脉病变进展移植血管粥样硬化自身冠状动脉病变进展+移植血管粥样硬化血运重建不完全晚期（大于6个月）：早期（小于6个月）：移植血管内膜纤维增生血运重建不完全外科技术原因

RE-CABG时间45月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。70年代：25月--移植血管病变90月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。近年：66月--移植血管病变

增加减少大隐静脉（SV）全动脉化（TAR）外科技术缺陷完全血运重建冠状动脉病变进展抗血小板药物血运重建不完全PCI年轻患者（首次手术）他汀类药物再次手术时高龄病人高脂血症弥漫性冠状动脉病变

RE-CABG：患者的选择CABG目的：1.改善预后；RE-CABG目的：1.改善预后；减轻症状。减轻症状。

RE-CABG技术特点和风险技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导致大出血。解决方法：提高手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。

No.1CABGNo.2死亡率：RE-CABG（2~18%）大于CABG（1~4%）围手术期心梗：RE-CABG（6~15%）大于CABG（2~6%）

移植血管-原移植血管狭窄、闭塞无病变大隐静脉狭窄或闭塞：40%（12年）（ClevelandClinicHeartCenter）。本人：随访时间90.04±18.18月，SV通畅率59.20%，狭窄率9.60%，闭塞率31.20%。

RE-CABG注意事项心肌保护：如IMA通畅，转机时应阻断IMA。逆行灌注。OPCAB

RE-CABG远期结果生存率：80%（10年）。影响因素：移植血管材料：动脉VS静脉；血运重建是否完全；高血压，左心功能，高血脂，糖尿病等。0102

CABG→PCI由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身状态，首诊---CABG术后—PCI首选。01特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应避免栓塞。02IMA通畅时CX，RCA操作相对安全。03

心内科专业

PCI术后→CABG社会问题。01技术问题—外科医师整体水平有待提高。02学术性问题。03

安贞医院资料

（本人近1年CABG手术情况）12008年7月-2009年7月，CABG总例数406例，死亡率1.97%。其中，PCI术后24例，无死亡。2

PCI对CABG临床结果的影响

（三大研究）

倾向匹配患者非PCI（919例）PCI（919例）p年龄70~80岁26%33%0.001年龄小于60岁29%36%0.001男性77%77%糖尿病24%28%不稳定型心绞痛47%47%术前IABP5%5%EF小于40%7%7%左主干或3支病变67%67%移植血管数3.33.00.001住院死亡率（全部）1.7%3.6%0.01住院死亡率（择期）0.8%2.7%0.003

3275例CABG（2000-2005年）0次PCI（2626例）1次PCI（360例）大于1次PCI（289例）p年龄66（9）66（9）65（10）男性75%75%80%糖尿病30%29%25%不稳定型心绞痛11%13%13%EF58%（14）57%（14）57%（14）ns左主干36%34%36%3支病变82%79%82%支架数01.3（0.6）3.6（1.4）0.001移植血管支数3（0.8）3（0.9）3（0.9）ns住院死亡率2%3.3%5.9%0.0001住院MACE5.5%6.6%14.1%0.001

749例糖尿病CABG（2000-2006年）无PCI（621例）既往PCI（128例）p年龄66（9）67（9）男性73%74%糖尿病100%（I型：31%）（I型：34%）不稳定型心绞痛9%7%EF56%（15）56%（13）左主干003支病变100%100%住院死亡率2.9%7.8%0.02住院MACE6.1%14.1%0.005

2489例CABG（1999-2004年）非PCI（20