医院压疮分期和诊疗规范.doc

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压力性损伤诊疗和护理规范

一、压力性损伤定义…………1

二、压力性损伤发生的危险因素……………1

（一）患者发生压力性损伤的危险因素……1

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1

三、压力性损伤发生的高危人群……………1

四、压力性损伤好发部位……2

五、压力性损伤分期及临床表现……………2

六、预防压力性损伤及护理规范……………4

（一）评估……………………4

（二）预防措施………………4

（三）压力性损伤护理规范…………………6

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

二、压力性损伤发生的危险因素

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

1、营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重

2、影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4、高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:

1、摩擦力和剪切力

2、感知觉

3、活动能力

4、全身营养状况

5、移动能力

6、体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1、老年人

2、神经系统疾病患者

3、肥胖或消瘦者

4、使用镇定剂的患者

5、水肿患者

6、疼痛患者

7、石膏固定患者

8、营养不良、贫血及糖尿病患者

9、大、小便失禁患者

10、发热患者

11、因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

附加的压力性损伤定义

医疗器械相关性压力性损伤：该概念