广州市番禺区医院.pdfVIP

1型登记管理项目

A．城市基本信息：

A1.登记名称：广州市番禺区

A2.登记编号：______________________________________

A3.医疗机构登记：1三级医院

A4.患者编号：数据库自动生成

A5.住院号：454310

A6.门诊号：0无

A7.在本院住院次数：2

A8.患者：1医院登记。

S5.1多饮1□有S5.5天；

S6.1多尿1□有S6.5天；

S7.1多食0□无；

S8.1疲乏1□有S8.5天；

S9.1儿童遗尿0无；

S10.1体重减轻0无

S11.11□有

S12.1其他症状：、视物模糊

2.4起病时血糖水平（本项所有数据以最接近起病时为准）

G1血糖20.4mmol/L

G2该血糖是0=空腹；

G3糖化血红蛋白：6.8%；

2.5起病时伴随酮症情况

K1起病时伴随酮症情况:必填项

有酮症；

2.6检查结果（本项所有数据以最接近起病为准）

L1血0.4mmol/L;

L2β-羟丁酸未查

L3尿:+++

L4动脉血气分析：PH7.427；

静脉血生化：□未查

L5*

2.7住院治疗情况

患者起病时是否住院治疗：□有；

H11

2.9胰岛β细胞功能检查（酮症或酮症酸纠正后检测）

F1是否进行胰岛β细胞功能检查：0=□无跳转2.10；1=□有；

F2检验日期：2010年9月30日；

F3空腹C-肽水平：0.02nmol/L；

F4刺激后C肽水平：0.01nmol/L；

F5刺激时间120分钟；

F6刺激方式：2□标准餐；

2.10胰岛自身抗体检查

Ab1是否进行胰岛自身抗体检查：有检测；

Ab2检验日期：2010年9月/30日；

Ab3谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）：0□

Ab4胰岛细胞胞浆抗体（ICA）：0□

Ab5胰岛素自身抗体（IAA）：0□

三、史（患者的一级亲属，包括患者的父母、兄弟姐妹、）

FH1患者一级亲属中是否有患者：0□无

四、胰岛素治疗方案（以出院为准）

I1胰岛素种类：2□胰岛素类似物；

I2胰岛素总量:28U/天

I3治疗方式：3□一日2次预混胰岛素

登签名：

DOI1填写日期：2014年10月/12日

C．回访资料登记

一、回访结果

E1患者目前情况：1□存活；2□；3□失联；4□