伤口评估与记录.pptVIP

Thanks!!01压疮□糖尿病足02外伤/手术切口03烧伤□肿瘤伤口04放射性皮炎□静脉性溃疡05动脉性溃疡□其它伤口类型01骶尾部03右肩部02左足跟05...........04左腋下伤口部位骶尾部01左足跟02右踇趾外侧03左腋下04...........0501伤口大小、深度及潜行情况02长度cm宽度cm深度cm潜行/窦道/瘘管瘘管、窦道、潜行的定义瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴01瘘管——吸管03潜行——袋子02窦道——笔套评估用具如何测量伤口？伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：钟表式描述与记录

一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：3点3cm潜行6点9点12点长度5cm宽度6cm深度3cm潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道伤口大小红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。0102评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色混合伤口：黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色评估伤口外观颜色粉色期红色期混合性黑黄伤口评估伤口外观颜色评估的目的是实施个体化的伤口护理计划调整护理目标与方法提供动态的评估后反馈信息(贯穿护理全过程)伤口分为急慢性伤口，急性伤口又外伤手术烧伤伤口，慢性伤口有压疮糖尿病足等各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位，尤其在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口，这是我们伤口护理记录单上的图片，记录伤口的部位，在相应的位置做标记。记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。量尺、无菌棉签、手电筒、站灯、照相机、疼痛评估表等线状测量工具（尺）——测长宽无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小照相机——直接取得伤口真实照片不足：伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响，尊重隐私表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽潜行和窦道我们常用钟表式描述测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力黄色伤口，需要彻底清创后肉芽组织才能顺利生长。且避免伤口感染黑色伤口被坏死组织所覆盖，也必须清创处理。请问在此类伤口伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护根据2001年Grocott将伤口气味的指标分为六个等级[8]。渗液气味：无味、臭味腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口伤口评估与记录供医护人员制定治疗和护理计划01评价治疗和护理效果02促进沟通及延续性护理03预知可能花费的治疗时间和金钱04提供教学和科研资料05伤口评估的目的：全身性性评估01.伤口局部评估01.完整的伤口评估215神经系统疾病□心、肺疾病糖尿病□肾功能不全其它4激素使用□免疫抑制剂使用3血液系统疾病□营养不良全身性疾病实验室检查血红蛋白：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L新生儿：170～200g/L儿童：11