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基于病理演变的新生儿缺氧缺血性脑病连续脑电监测管理2024(全文)

围生期窒息(perinatalasphyxia,PA)是导致新生儿神经发育损害最常

见病因，全球每年有近400万新生儿罹患不同程度PA,其中1/4新生儿

因窒息死亡，约100万新生儿因窒息导致的缺氧缺血性脑病

(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)而表现不同程度终身性神

经损害【1］。虽然严神经发育损害(neurodevelopmental

impairment)主要发生在中、度HIE患儿，他们可以从标准化的低温

治疗获益，但是这组人群仍然有近40%以上的不良预后发生。晚近研究证

据表明，轻度HIE同样会有较高的远期神经发育问题，特别是认知发育损

害［2］。生后6h低温治疗时间窗内接受低温治疗是决定HIE患儿获益

的关键。目前改良的SarnatHIE分度标准是否能准确筛选出适合低温治

疗的HIE患儿，轻度HIE是否需要低温治疗，低温治疗中脑功能的监测

与预后判定，以及惊厥的精准管理都是HIE救治研究与临床实践的要问

题［3］。

由于新生儿神经症监护技术的进步，HIE的病理机制急性期演变过程可

以应用多种模态进行实时呈现，与此同时结合结构学神经影像分析与临床

神经学检查评价可以准确指导HIE治疗，早期判定不良预后。连续脑电监

测贯穿HIE治疗管理的始终，本文结合HIE发病机制演变的基础与临床

研究，点阐述连续脑电监测在HIE治疗管理中的几个关键问题：损伤时

间判定、惊厥与低温治疗、脑电背景活动与预后判定。

Ihie病理机制演变与急性期脑代谢、脑血流及脑功能

实验研究表明，HIE病理机制演变呈现“三阶段特征”[4],即第一阶

段的原始损伤期(primaryphase)至潜伏期(latentphase)＞第二阶

段的继发能量衰竭期(secondaryenergyailurephase)与第三阶段的

慢性损伤修复期(tertiaryphase),各阶段的病理演变特征如下：

1.1原始损伤期

缺氧缺血发生至脑灌注开始恢复的原始损伤期主要病理改变特征是PA导

致脑缺血同时脑代谢底物(葡萄糖)与氧的供给发生障碍，启动原始细胞

损伤与氧化应激反应，兴奋性氨基酸开始增加，神经细胞开始肿胀。实际

上进入NICU的绝大多数患儿脑损伤已经进入潜伏期。

1.2潜伏期(0-6h)

动物实验与临床研究证实，低温治疗需要在生后6h内快速启动方可发挥

神经保护作用，缺氧缺血后灌注逐渐改善，线粒体功能与代谢暂时获得恢

复，脑的能量储备维持在相对正常水平，但是脑组织仍然处于低灌注状态

(delayedhypoperusion),脑组织不能获得合理代谢供给，脑功能(脑

电活动)主要处于抑制状态，这个时期我们理论上称其为“潜伏期”。严

格意义上(动物实验获得的结果)6h时间窗是指复苏后的。~6h内，但

是PA的发生并非均是在产时，很大一部分患儿在宫内已经发生，也有一

部分患儿产时即表现为严的脑病状态，因此临床上确定HIE患儿是否处

于“潜伏期”病理状态中是低温治疗的关键。

1.3继发能量衰竭期（6~72h）

标志是线粒体代谢衰竭而发生严的氧化磷酸化障碍I5],通常是指损伤

后的6-72h这段时间变化，主要标志性特征为：脑灌注由低灌注向过度

灌注转变，氧化应激损伤达到高峰，兴奋性毒性损伤、细胞毒性水肿、大

量细胞死亡与细胞凋亡，由于线粒体代谢障碍而发生氧利用严降低，局

部脑氧饱和度监测呈现氧摄取下降，氧饱和度处于高水平状态[6],神经

炎症反应逐渐增强。

1.4慢性损伤修复期（数天至数年）

神经细胞仍有不断死亡、神经炎症反应持续存在，修复过程开始，神经生

长营养环境支持丧失后表现为成熟障碍、脑连接异常与远期的神经发育损

害。

2低温治疗纳入标准-早期损伤时间与程度确定-潜伏期电生理特征

脑缺氧缺血时，神经元发生缺氧性去极化导致电活动严抑制，脑电图

（electroencephalography,EEG）活动能量下降，EEG表现为严背景抑

制性图