危重症患者的评估与护理.pptVIP

判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度0102神经功能评估-瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。壹两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态贰两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。叁两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。肆对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。伍孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡⑵异常瞳孔意识是大脑功能活动的综合表现01凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。01意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷01神经功能评估——意识浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。A格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。B其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。C格拉斯哥昏迷评分法Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。1Glasgow昏迷分级法2生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感,血压未降低前,脉搏往往已代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标,但不是早期指标危重症患者的评估与护理重症医学科袁媛评估的意义要进行预见性护理是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。01使护理工作由被动变为主动02调动了护士的积极性，体现其自身价值03提高了护士独立思维与钻研的能力04促使了护士安全护理行为的养成05采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生。预见性护理的临床意义即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。01护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律