住院病历书写规范及范例[1].pdfVIP

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

住院病历书写规范及范例

一、病历的组成

一、病历包括门急诊病历和住院病历.

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录.一

般分门急诊病历含急诊观察病历及住院病历.

1、门急诊病历,是病人在门急诊就诊时,由接诊医师书写的

病历记录.

2、住院病历：是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它

相关医务人员书写的各种医疗记录.

二、门诊病历有以下内容组成：

1、门诊病历首页；

2、门急诊病历记录.

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

三、住院病历有以下内容组成以出院病历装订排序；

1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断.

2、入院记录,住院病历即实习医师写的大病历.

3、病程记录以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记

录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交接班记录、

阶段小结、转出入记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、

手术记录、术后病程记录、抢救记录等.

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论.

5、化验及其他辅助检查报告单.

6、体温单.

7、医嘱单.

8、护理记录.

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、

输血、自费药等的知情同意书等.

二、病历书写注意事项

一、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写.病历中各个

大标题用红墨水笔书写打印病历可用黑体字.血型、过敏药

物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记.对上级医师查

房记录要求有明显标示.

二、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自

造字及非国际通用的中、英文缩写.词句中的数字一律用阿

拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改.病程记录之

后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容.

三、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻

辑性、有科学性的综合分析讨论意见.要求用中文医学术语

书写病历.

四、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成.对

多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时

出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录.首次病程记

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的

住院医师立即完成.

五、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢

救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写实习医师

不具备书写资格；手术记录原则上应由第一手术者书写,如

有特殊情况可由第一助手书写,但要求必须有第一手术者审

阅后签名负责.由实习医师书写的各项记录,如住院病历、病

程记录和出院记录,须经其上级医师审阅作必要的修改和补

充并签名.死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师

双签名.

六、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全

查；外科系统要求至少查血、尿常规,至于大便常规检查则

根据病情酌定,也可酌情抄写门诊近期根据病情一般限一周

内所查的血、尿、便化验结果,化验单要贴在化验粘贴单上,

以备查询.内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单.要

标记所有检查及化验单的报告单,有日期,项目名称,正常者

用蓝黑色墨水笔标记,异常者用红色墨水笔或园珠笔标记,

标记时要首字上下对齐,上下间隔为一个字的距离.