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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

乙类大型医用设备配置许可证

信息变更申请表

设备名称

申请单位（盖章）

所在省（区、市）

填表人

：

填报日期年月日

XX省卫生健康委员会制

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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

填表说明

1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。

2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相

应内容填写。

3.“设备名称”、“许可证编号”、“阶梯配置机型”按照《乙类

大型医用设备配置许可证》填写。

4.“具体型号”填写设备的详细型号。

5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备

标签中，名称为产品序列号或SN码。

7.“出厂时间”填报至年。

8“采购日期”填写签订采购合同的日期。

9.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除

美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。

10.“装机日期”填写设备完XX装验收的具体时间。

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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

一、申请变更信息项目

（一）申请单位名称变更

原名称：现名称：

（二）设备配置地址变更

原地址：现地址：

（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更

原名称：原编号：

现名称：现编号：

（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更

原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人：

（五）申请单位所有制性质变更

原所有制性质：现所有制性质：

二、配置乙类大型医用设备基本信息

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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

设备名称许可证编号

具体型号阶梯配置机型

生产企业产品序列号

出厂时间采购日期

采购金额装机日期

三、XX省卫生健康委员会审核意见