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博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
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医疗不良事件年度总结
篇一：20乂乂年第一季度医疗安全不良事件总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结
——20XX年第一季度
20乂乂年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，
事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关
流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析
本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体
科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报
告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与
科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分
布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事
件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析
第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件
个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发
生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析
本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评
估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风
险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、
命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评
估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走
1例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素
病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强后勤
人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工
作、经济困难宣教、疏导不到位后勤因素患者因素
三、整改意见
个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分
析，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质
控，在报告数量、质量上强化指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；
（二）不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事
件追踪落实，消除隐患；
2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、
探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；
3、加强后勤工作人员培训。
医务科
20乂乂年4月10日
篇二：医疗安全事件年度分析总结
妇科20XX.1--20XX.7医疗安全不良事件总结
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促
进医学发展和
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