住院病历书写规范.pptVIP

四肢有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。神经反射外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”等。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见**科情况”。0201专科情况02如系在其他医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期。01记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。实验室及器械检查摘要简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字不超过300字为宜。诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”住院病历书写规范住院病历姓名：职业：性别：工作单位:年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。主诉患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标点符号在内。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。围绕主诉进行描写。主要内容应包括：01起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。02主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。03病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。04现病史现病史1伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。201一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。02凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。03若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。04凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆断。现病史手术、外伤史及输血史。预防接种及传染病史。过去健康状况及疾病的系统回顾。药物及其过敏史。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。既往史出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。01生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。02职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。03冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。04婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。05个人史月经、生育史。01初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）03生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。05若是产科病历应描述：02月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。04如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发育，预防接种史。06个人史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否