出院责任自保书3篇.docxVIP

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER

20XX

专业合同封面

COUNTRACTCOVER

甲方：XXX

乙方：XXX

PERSONAL

RESUME

RESUME

出院责任自保书

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1甲方基本信息

1.2乙方基本信息

2.合同背景及目的

2.1出院原因

2.2自保意愿

3.自保责任范围

3.1疾病范围

3.2治疗项目

3.3医疗费用

4.自保责任金额

4.1最低自保金额

4.2最高自保金额

4.3金额调整机制

5.保险期限

5.1起始日期

5.2终止日期

5.3续保条件

6.保险费缴纳

6.1缴费方式

6.2缴费金额

6.3缴费时间

7.保险金赔付

7.1赔付条件

7.2赔付流程

7.3赔付金额

8.保险合同变更

8.1变更事项

8.2变更程序

8.3变更生效

9.保险合同解除

9.1解除条件

9.2解除程序

9.3解除生效

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决机构

10.3争议解决费用

11.必威体育官网网址条款

11.1必威体育官网网址信息定义

11.2必威体育官网网址义务

11.3违约责任

12.其他条款

12.1法律适用

12.2合同份数

12.3合同生效

13.合同附件

13.1附件一：保险条款

13.2附件二：被保险人健康声明

13.3附件三：其他相关文件

14.合同签署

14.1签署日期

14.2签署地点

14.3签署人签字

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1甲方基本信息

1.1.1甲方名称：________

1.1.2甲方地址：________

1.1.3甲方联系方式：________

1.2乙方基本信息

1.2.1乙方名称：________

1.2.2乙方地址：________

1.2.3乙方联系方式：________

2.合同背景及目的

2.1出院原因：乙方因________（具体疾病或伤情）于________（具体日期）出院。

2.2自保意愿：乙方为保障自身健康和医疗需求，自愿与甲方签订本合同，实现出院责任自保。

3.自保责任范围

3.1疾病范围：本合同所覆盖的疾病范围为乙方出院时所确诊的疾病，具体包括但不限于________（列举疾病）。

3.2治疗项目：本合同所覆盖的治疗项目包括但不限于________（列举治疗项目）。

3.3医疗费用：本合同所覆盖的医疗费用包括但不限于药品费用、诊疗费用、手术费用等，具体金额以乙方实际发生的医疗费用为准。

4.自保责任金额

4.1最低自保金额：本合同最低自保金额为人民币________元。

4.2最高自保金额：本合同最高自保金额为人民币________元。

4.3金额调整机制：如乙方医疗费用超出最高自保金额，甲方有权根据乙方实际情况调整自保金额。

5.保险期限

5.1起始日期：本合同自________（具体日期）起生效。

5.2终止日期：本合同自________（具体日期）终止。

5.3续保条件：如乙方需要续保，需在合同到期前一个月向甲方提出续保申请，经甲方审核同意后方可续保。

6.保险费缴纳

6.1缴费方式：乙方应按照本合同约定，在指定时间内向甲方缴纳保险费。

6.2缴费金额：乙方应缴纳的保险费金额为人民币________元。

6.3缴费时间：乙方应于每个缴费周期开始前缴纳当期保险费。

7.保险金赔付

7.1赔付条件：乙方在合同约定的保险期限内，因本合同所列疾病或治疗项目产生的医疗费用，在超出自保金额的部分，甲方应按照本合同约定进行赔付。

7.2赔付流程：乙方在发生医疗费用后，应向甲方提供相关证明材料，甲方在核实无误后，按照本合同约定进行赔付。

7.3赔付金额：甲方将根据乙方实际发生的医疗费用，扣除自保金额后，按照本合同约定进行赔付。

8.保险合同变更

8.1.1乙方基本信息变更；

8.1.2自保责任范围变更；

8.1.3保险期限变更；

8.1.4保险费缴纳方式及金额变更；

8.2变更程序：任何一方提出变更本合同，应提前________（具体天数）书面通知对方，经双方协商一致后，签订变更协议。

8.3变更生效：变更协议自双方签字盖章之日起生效。

9.保险合同解除

9.1.1乙方未按约定缴纳保险费；

9.1.2乙方提供虚假信息，致使合同无效；

9.1.3乙方违反合同约定，造成甲方损失；

9.2解除程序：任何一方提出解除本合同，应提前________（具体天数）书面通知对方，并在收到对方确认后解除合同。

9.3解除生效：本合同自解除通知送达对方之日起解除，解除前已发生的权利义务继续有效。

10.争议解决