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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
护理记录单书写内容及要求
护理记录单（一般）
一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从
入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观
动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项
目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理
措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：
(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用
箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录
，
日夜间均使用蓝墨水笔书写签全名。
(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要
有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的
特点。每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简
述病情、处理经过及效果评价。
(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
内容记录。
(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需
小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记
到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”
的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行
上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录
危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者
危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；
项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措
施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：
(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏
项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使
用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔
书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。
(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，
根据医嘱要求准确填写。
(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病
情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、
皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录
内容，首行均空两格。
(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时
间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。
(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应
内容记录。
(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、
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