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勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
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持续质量改进（PDCA）
20年度病区月
1.监测项目：手卫生依从性低
2.预期目标：手卫生依从性85%
3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%
4.问题叙述：
1)护理病人之前及后未洗手；
2)无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；
3)脱手套后未洗手；
4)护理不同病人后未洗手。
5)
5.原因分析：
主观原因：1.手卫生意识不强；
2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。
3.对实习生带教老师未做好规范示范。
客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；
2.手卫生相关内容及操作培训不足；
3.监督力度不足，管理上不够重视；
4.手卫生设施不够完善。
6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划（Plan）实施(Do)
1.规范执行医院手卫生作业1.全民手卫生相关知识及作业流程培训
流程（2.1—2.28）
2.时间：2011-2-1至2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头
2011-3-30备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)
3.每床及每治疗车速干手消毒剂
(2.1--2.15)
4.向护理部申请增加护士人力配备，弹性
排班(2.1—3.30)
5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核
(2.22—2.28)
6.院感质控员实时检查手卫生执行情况
(2.1—3.30)
7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结
问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
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PD
AC
总结、再优化（Action）检查（Check）
1.手卫生依从性有所提高手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分
2.手卫生培训规范化，作为每年手卫生操作考：平均成绩98分
新护士培
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