常州医保知识培训课件.pptx

常州医保知识培训课件20XX汇报人：XX

目录01医保基础知识02医保政策解读03医保卡使用指南04定点医疗机构选择05医保违规行为与处罚06医保信息化服务

医保基础知识PART01

医保定义与作用医保的基本概念医保是国家为公民提供的基本医疗保障，旨在减轻个人医疗费用负担。医保的保障范围医保的社会意义医保增强了社会公平性，是实现全民健康保障的重要社会政策。医保涵盖门诊、住院、大病等多种医疗服务，保障公民基本医疗需求。医保的经济作用通过医保制度，可以有效分散个人医疗风险，减少因病致贫现象。

参保对象与条件常州市户籍居民退休人员在校学生非户籍常住人口常州户籍居民可自愿参加城乡居民基本医疗保险，享受相应的医疗保障。在常州有稳定工作的非户籍常住人口，符合条件的可参加职工基本医疗保险。常州地区在校学生可参加学生医疗保险，保障学生在校期间的医疗需求。常州退休人员可享受基本医疗保险待遇，确保退休后医疗保障的连续性。

医保基金的构成政府补助资金个人账户资金0103政府补助资金是政府对医保基金的财政支持，用于保障医保基金的正常运行和提高保障水平。个人账户资金主要来源于个人缴纳的医疗保险费，用于支付参保人员的门诊费用和部分住院费用。02统筹基金资金由单位缴纳的医疗保险费构成，用于支付参保人员的大病医疗费用和住院费用。统筹基金资金

医保政策解读PART02

常州医保政策概览按时缴费享全年医保，中断缴费设等待期，补缴可追溯待遇。缴费与待遇职工医保覆盖所有用人单位，居民医保覆盖未参保职工人员。参保对象范围

个人账户与统筹基金资金来源差异个人账户小部分，统筹账户占大头。账户功能区分个人账户支付门诊，统筹基金负责住院。0102

医保报销流程与比例报销流程提交材料审核报销报销比例门诊住院不同比例

医保卡使用指南PART03

医保卡的申领与激活01市民需携带身份证至指定地点填写申请表，提交后等待医保卡的制作与发放。申领流程02收到医保卡后，市民需通过电话、网上或现场激活，设置个人密码后方可使用。激活步骤03在申领和激活过程中，确保个人信息准确无误，避免因信息错误导致的医保卡无法使用。注意事项

医保卡的使用范围常州医保卡可在当地定点医院、社区卫生服务中心等机构使用，方便市民就医。定点医疗机构01市民持医保卡可在指定药店购买医保目录内的药品，享受医保报销政策。药店购药02对于慢性病等特殊病种，医保卡可用于门诊治疗，减轻患者经济负担。门诊特殊病种03

医保卡挂失与补办挂失后，携带个人身份证件到指定医保中心填写补卡申请，缴纳工本费后即可领取新卡。发现医保卡遗失后，应立即通过电话、网络或前往医保中心进行挂失，防止他人冒用。在等待新医保卡期间，可申请临时医保卡，以保障基本的医疗需求得到满足。挂失流程补办手续挂失前医保卡被盗用产生的费用，一般由持卡人承担，挂失后则由盗用者负责。临时卡使用挂失后的责任界定

定点医疗机构选择PART04

定点医院与药店根据个人健康需求和医院专业特长，选择与常州医保合作的定点医院，确保医疗服务和费用报销。选择合适的定点医院01选择地理位置近、营业时间长的定点药店，便于日常购药和享受医保政策带来的优惠。定点药店的便利性02了解不同等级医院的服务范围和质量，选择符合个人健康状况和经济能力的定点医院。医院等级与服务质量03

转诊与异地就医常州医保参保人员需遵循转诊流程，先至社区医院就诊，必要时由医生开具转诊单至上级医院。转诊流程异地就医的报销比例通常低于本地就医，参保人员需了解具体调整后的报销政策，合理安排就医。报销比例调整参保人员因工作或居住等原因需在常州以外地区就医时，须提前向医保中心进行异地就医备案。异地就医备案在紧急情况下，参保人员可直接前往异地医疗机构就医，但需在规定时间内向医保中心报告并补办相关手续。紧急情况处理

医疗机构的医保服务介绍在医疗机构进行医保报销的具体步骤，如提交材料、审核过程及报销比例等。医保报销流程1阐述医疗机构提供的药品中，哪些属于医保报销范围，帮助参保人员合理选择药物。医保药品目录2解释医保覆盖的医疗服务项目，包括检查、治疗、手术等，以及参保人员应知的注意事项。医疗服务项目3

医保违规行为与处罚PART05

常见违规行为使用他人医保卡就医或购药，如父母用子女的卡，违反了医保个人账户使用规定。冒用他人医保卡提供虚假的医疗费用单据，骗取医保基金，例如伪造病历或发票。虚假报销使用医保卡购买非医保范围内的药品或服务，如保健品、美容项目等。超范围使用医保在不同医疗机构或不同时间对同一笔医疗费用进行多次报销，违反了报销规定。重复报销

违规行为的后果个人信用受损违规使用医保卡可能导致个人信用记录受损，影响未来办理其他金融服务。经济处罚违规者可能面临罚款、追回不当得利等经济处罚，增加个人经济负担。法律后果严重违规行为可能触犯法