住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptVIP

接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。01三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房。02附—三级检诊制度：经治医师每天查房（巡诊）不小于1次，责任医师每周查房（巡诊）不得少于2~3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次。疑难危重患者组外三线查房制度。疑难危重患者科正副主任重点查房制度。1日常病程记录：2病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。5以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能代替以上记录。4病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录；3病重患者至少2天记一次病程记录；病程记录书写时限：病程记录—疑难病例讨论记录：疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科室正或副主任医师应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。交（接）班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交（接）班记录的书写要点为：01交接班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗计划中的注意事项。同时也应写明上级医师或自己为完成的诊疗计划。02接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。03病程记录—交（接）班记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。本科室、不变更经治医生可不书写；紧急情况下可先转送病人，转出后6小时内完成转出记录；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。病程记录—转科记录：手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程记录，监护完成后由：ICU病区护士护送到前一科室，必要时医师同往当面交接。如患者从ICU转到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU补写转出、转入记录。STEP1STEP2STEP3一般指患者住院30天左右（＜37天）由经治医师对该月病情及诊疗情况作出总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。前后1周内的交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结（指在应书写阶段小结的日期前后1周内）。病程记录—阶段小结：对于急危患者，其救治、尤其是抢救应优先于病历文书的记录，体现了健康权和生命权的重要性。因此抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。每次抢救都应有抢救记录，抢救记录中的记录时间、抢救时间应当具体到分钟。抢救手术的手术记录应视为抢救记录，不必再写抢救记录。病程记录—抢救记录：临终前的抢救由于病情危重，家属放弃抢救的的同时完善了相关手续（如填写放弃治疗责任告知书），只要未办理出院手续，仍然要进行临终前基本救治，同时作好记录。抢救记录内容包括：病情变化的时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医护人员姓名及职称。321记录在场的患者亲属或法定代理人、被授权人的姓名，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。抢救现场由科主任或年资高的医师负责必要的组织安排，组织者的指示内容应详细记录在抢救记录中。0102病程记录—有创诊疗操作记录：新《规范》增加了有创诊疗操作记录的要求，即在临床医师（或其他医务人员）为诊断或治疗等目的对患者实施的除手术之外的侵入性检查或治疗过程的记录。如诊断或治疗穿刺、非切取性活体组织采集、介入性检查和治疗、内窥镜检查和治疗、体腔内体液引流等过程的记录。对各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉穿刺等）均应在操作结束后及时记录操作情况，原则上，由操作者负责记录；若有操作者书写的原始记录单或报告单，应放在辅助检查报告单的前面。病程记录—会诊记录：1会诊是确保通过全院的整体医疗技术力量来救治患者的医疗核心制度之一。2为确保会诊质量，受邀医师会诊时遇疑难问题或再次会诊应及时请示上级医师；