口腔科病历记录项目及牙位记录（牙体牙髓病学课件）.pptx

口腔检查与病历书写--病历书写--病历记录项目

病历记录项目检查、诊断和治疗经过的客观记录分析、研究疾病的原始资料某些情况下的法律依据字迹清晰，禁止涂改、伪造病历

病历记录项目病历记录项目一般资料：主诉：现病史：既往史：口腔检查：诊断：治疗计划：知情同意书：治疗过程记录：

病历记录项目一、一般资料1、病历封面或首页上，记录姓名、性别、年龄、民族等，存档病历应记载身份证号码、联系方式、通信地址等。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

病历记录项目二、主诉1、主诉=部位+主要症状+时间（避免使用专业术语）2、有些主诉可不含症状或发病时间，如要求修复缺失牙或拔除残根等。3、复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。

病历记录项目三、现病史与主诉有关的疾病病史：发生发展曾经治疗目前情况

病历记录项目四、既往史正确记录患者陈述的与本病相关病史口腔科要特别注意记录药物过敏史、出血和止血情况

病历记录项目五、口腔检查在全面检查的基础上，重点做与主诉相关的体征检查检查原则：有选择性地、按一定顺序进行先口外口内先主诉部位其他部位复诊：记录主诉疾病上次治疗后反应及本次检查所见。

病历记录项目六、诊断以主诉相关疾病为第一诊断，其他诊断根据严重程度顺序排列七、治疗计划与诊断的顺序相对应，制定治疗计划按轻重缓急分步实施，先主诉问题，再解决其他问题先解决疼痛问题，再解决功能和美观问题

病历记录项目八、知情同意书拟定治疗计划后需对患者详细讲解，并根据自身情况加以选择。实施治疗前需要患者签署知情同意书，同意医师对其所患疾病进行治疗。

病历记录项目九、治疗过程记录牙体疾病：患牙牙位及龋洞、缺损或开髓部位，主诉牙处理中关键步骤及其所见。牙髓疾病：开髓情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓外观，根管数目及通畅情况。根管治疗时，记录各根管预备情况，工作长度，所封药物、根充材料及充填后X线片的表现。复诊：上次治疗后症状，本次治疗前检查结果，进一步治疗内容及计划。

口腔检查与病历书写--病历书写--牙位记录法

牙位记录法1、符号法（Palmer符号法）（1）恒牙阿拉伯数字：1，2，3，4，5，6，7，8例：右上颌第二磨牙7

牙位记录法1、符号法（Palmer符号法）（1）乳牙采用英文字母：A~E或罗马字母I~VEDCBAABCDEEDCBAABCDE例：左下颌第一乳磨牙D

牙位记录法2、通用法（通用数字法）恒牙从右上第三磨牙顺时针方向旋转至右下第三磨牙止，用阿拉伯数字1~32表示。乳牙用大写字母A~T表示。1234567891011121314151632313029282726252423222120191817ABCDEFGHIJTSRQPONMLK例：#14左上颌第一磨牙例：N左下颌乳侧切牙

牙位记录法3、FDI法（国际牙科联合会系统）采用两位数字表示法十位数字： 区位；个位数字： 牙位；（1）恒牙:1x2x4x3x（2）乳牙:5x6x8x7x

牙位记录法3、FDI法（国际牙科联合会系统）（1）恒牙:1x2x4x3x1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738例如：#14右上颌第一前磨牙右上左上1243右下左下

牙位记录法3、FDI法（国际牙科联合会系统）例如：#54右上颌第一乳磨牙（2）乳牙:5x6x8x7x5554535251616263646585848382817172737475