危重患者病情观察.ppt

危重患者病情观察危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。病情观察的内容生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察一般状况的观察特殊检查和药物治疗的观察二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）生命八征（1）23体温Ttemperature1脉搏Ppulse2呼吸Rrespiration3血压BPbloodpressure4生命八征（2）23神志Cconsciousness5瞳孔Aappleofoneseye6尿量Uurine7皮肤粘膜skinmembrane8生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。1正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。2生命体征1体温（T）体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37.5℃；体温超过37.5℃称为发热，低于35℃称为低体温。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。2心率P心率应观察频率、节律的改变。正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如心率小于80%次/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于120%次/min，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。01正常14~28次/分、平稳；02同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，03未闻及干湿罗音。04呼吸频率超过60次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。053呼吸R010203040506年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401：31岁30-40110-1301：3-1：43岁25-30100-1201：3-1：47岁20-2580-1001：414岁18-2070-901：4正常呼吸与脉搏4血压应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。32145神志C01正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。026瞳孔A正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。婴儿每日400-500ml幼儿500-600ml学龄前600-800ml学龄期800-1400ml每日正常尿量（年龄-1）x100=400ml7尿量u学龄期每日排尿量小于400ml/m2学龄前小于300ml/m2婴幼儿小于200ml/m2无尿:每日尿量小于50ml/m2多尿:大于3ml/(kg.h)或2400ml/24h14岁以上大于2.5L小儿体表面积(m2):体重(kg)+0.035+0.1大于30kg:体重(kg-30)x0.02+1.05皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；8皮肤黏膜S01应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。02若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、