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匿名就诊调查案例

被保险人基本情况：

被保险人王俊杰（化名），男，1973年6月11日出生，家庭住址：深圳市

龙岗区坪山新区，工作单位：深圳市XXX实业有限公司，职业：内勤。

案件调查背景资料：

被保险人王俊杰（化名）于2008年7月8日投保深圳市某人寿保险公司安

逸重大疾病保险-20万元，投保告知情况无异常，核保标体通过，2009年01月

18日因“慢性肾功能衰竭”在深圳XXX医院住院治疗，2018年01月申请重大疾

病保险金理赔。

调查过程：

1、调阅深圳市XXX医院住院病历

2009年1月18日至2009年1月24日，王俊杰（化名）在深圳市XXX医院因“腰

酸乏力伴头晕半年，加重半月余”住院治疗。

现病史摘要：患者因劳累出现腰酸，乏力等症，门诊就诊，血压280/150mmHg，

窦性心动过速，B超：双肾实质弥漫性损害，诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾功

能不全，高血压3级（高危），病症加重，今为进一步治疗入院；

出院诊断：慢性肾功能衰竭（失代偿期），高血压3级（高危）。

2、询问事故者王俊杰（化名）

被保险人陈述2011年1月份左右，其自感乏力，前去深圳市XXX医院检查，发

现患肾病，诊断为尿毒症，目前还在深圳市XXX医院做透析治疗，已花费约二万

多元；询问2009年住院情况，当事人沉默。

3、深圳市各大医院排查未见投保前或者等待期内就诊记录，深圳市社保排查无

投保、消费记录。

4、排查被保险人住家附近的深圳市XXX医院，无住院记录，考虑尿毒症为慢性

疾病，调查员逆向以“尿毒症”排查，发现王杰（化名）于2008年6月14日至

6月21日因“慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、氮质血证期、肾性高血压、高血压

危象、高血压心脏病”在深圳市XXXX医院住院治疗，病历记载的电话、住址、

联系人均与被保险人实际情况相符，面见被保险人核实为其住院记录，调查员给

被保险人讲道理、说后果后，被保险人当场愿意放弃理赔并亲笔书写放弃理赔申

请书签名按手印确认。

调查结论：

1、被保险人2009年因慢性肾功能衰竭在深圳市XXX医院住院治疗情况属实；

2、被保险人投保前2008年6月14日至6月21日因“慢性肾炎、慢性肾功

能衰竭、氮质血证期、肾性高血压、高血压危象、高血压心脏病”在深圳市

XXXX医院住院治疗未告知。

理赔结论：

经调查核实，被保险人于2008年6月14日因慢性肾功能衰竭住院治疗未告

知，有明显逆选择，对所有险种拒付解约不退费。

调查启示：

该案件最终能被保险公司成功拒赔，拒赔金额达到20万元，在于我司调查

员扎实的医学理论功底和认真仔细的工作，运用逆向思维调查取得了被保险人投

保前确诊的证据。在寿险理赔案件中，特别是重大疾病保险案件调查中，调查员

应根据被保险人所患疾病、年龄、就诊习惯等确定调查方向和重点排查的区域和

医院，往往能取得事半功倍的效果。