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直肠癌术后预防性回肠造口早期还纳的研究进展2024(全文)

中低位直肠癌保肛手术常在有造口指征的患者中同期行预防性回肠造口

术[1],以降低吻合口痿、脓毒症等不良临床事件的风险23,4],但同时意

味着需要二次还纳手术。造口还纳术的并发症发生率高达40%~62%,包

括切口感染、电质紊乱等，13%~20%的患者会出现肠梗阻等更严重的

并发症[5,6,7]。目前关于临时回肠造口还纳的时机，仍在国内外存在争议，

有2周、1个月、3个月、半年甚至更长[8,9],大多数临时回肠造口患者

的还纳时机为术后3个月或者更长。造口回缩、造口旁疝、造口周围皮肤

炎、直肠吻合口狭窄等造口相关并发症对患者的日常生活产生了重大影响。

近年来早期还纳回肠造口(Earlyileostomyclosure,EIC)的策略已被应

用于行预防性回肠造口的直肠癌患者的治疗，同时相对于术后3个月左右

还纳，患者通常倾向于早期还纳。已有多项研究表明EIC的安全性和优势

[10],并且EIC可成为加速康复外科(Enhancedrecoveryatersurgery,

ERAS)的重要一环[ll]o现就EIC的优势、争议、最佳时机探索、放化疗

对EIC的影响、EIC的适应证和禁忌证作一综述，以期为EIC提供新的

思路和理论依据。

1早期还纳的优势

早期还纳可减少造口旁疝、造口回缩、造口周围皮肤炎等造口相关并发症,

明显降低小肠梗阻或术后肠梗阻(Postoperativeileus,POI)的发病率，

减少造口的护理，降低护理造口的费用［12］。与晚期还纳相比，早期还纳

患者手术时间明显缩短，术中出血明显减少［13］o早期还纳可以减少造口

袋外渗漏和皮肤刺激［14］o同时早期还纳的患者较少出现污染问题，较少

出现永久性造口［15］。早期还纳可以减少患者因造口而导致的心理负担，

缩短住院时间。

2早期还纳的争议

早期还纳的时间尚未统一，不少学者建议术后2周左右早期还纳，因此时

腹腔内粘连较轻、对腹腔内刺激和干扰相对较小［16］。必威体育精装版研究结果表明

可在术后1个月左右早期还纳，因为1个月左右还纳肠壁的胶原蛋白含量

和机械强度明显高于1个月后还纳［17］。多项研究显示支持在术后1-3个

月早期还纳，因为此时新建直肠周围的炎症逐渐消退并且距离上次手术时

间长，患者接受度更高。Hoshino等［18］将接受辅助化疗的患者术后6个

月内还纳也定义为早期还纳，因为6个月内与7-12个月还纳相比不会增

加辅助化疗的剂量。但目前普遍认为术后3个月内还纳为早期还纳。哪些

患者适合早期还纳仍然存在争议，大多数研究认为早期还纳应该筛选患者。

Baloyiannis等［19］认为回肠造口还纳率和还纳时机受N分期、淋巴结比

率、是否需要辅助化疗和组织学分级的影响。不少研究对于早期还纳是否

可以降低术后并发症存在矛盾，可能与患者的异质性有关。

大多数研究表明造口还纳术后并发症的风险增加与从回肠造口到闭合的

间隔时间相关［20］o韩国的一项研究指出血清白蛋白v3.5g/dL和还纳时

间间隔较长被确定为造口还纳术后并发症的危险因素［21］o早期还纳可以

降低术后并发症，而晚期还纳容易导致肠梗阻和大便失禁。有许多研究证

明早期还纳与晚期还纳相比术后并发症的发病率相似［22］oClausen等

［23］研究证明在影像学证实远端吻合完好且术后疗程不复杂的患者中，早

期还纳与较高的并发症发生率无关。粪便转流到造口会导致常驻微生物群

落的显著损失。Beamish等［24］研究显示并发症与造口间隔时间的长短无

关，而与功能失调的肠道中微生物群落的数量损失增加有关，其建议在还

纳前恢复肠道微生物群数量，以改善回肠造口还纳术后的临床结果。

3早期还纳最佳时机的探索

3.12周内还纳的可行性、优缺点分析

Meta分析显示术后14d内还纳回肠造口是有效、安全的，可以减少造口

相关并发症，并不会增加术后总体并发症［10］。吻合口痿常发生于术后7d

以内，在没有吻合口漏的临床或影像学迹象的患者中8-13d关闭临时回

肠造口术是安全的［25］oPark等［26］研究显示术后8-13d还纳与超过

12周还纳相比，可显著减少术后并发症，但不影响患者的生活质量。

Ellebaek等［27］研究发现8-12d还纳与术后3个月以上还纳相比，术后

总体并发症和生活质量相似，可以减少住院时间、肠梗阻和造口相关并发

症发生率，但有发生迟发性吻合口