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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
附件1
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称
申请单位（盖章）
所在地级市
填表人
联系方式
填报日期年月日
-1-
海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
广东省卫生健康委员会制
填表说明
1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主
要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，
“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或
集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政
部门核定等级填写。
7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和
其他组织身份识别的唯一代码。
8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住
院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一
年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上
一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内
发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
10.“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名
称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来
源”填写财政资金和自筹资金数额等。
11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配
置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、
在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要
的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期
使用情况、社会效益和经济效益分析等。可另附页。
12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、
教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见
病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重
症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中
心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、
医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平
提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、
高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准
制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。
13.“申请单位临床使用需求”主要包括：一是满足常见病、多
发病诊疗服务需求或主要用于常规体检；二是满足急危重症、疑
难病症诊疗和专科医疗服务的特殊需求；三是满足省部级科研及
医学人才培养需求；四
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