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病历管理制度

1、患者住院期间的病历及急（出）诊、留观病历由所在科室负责集中统一管

理，因复印需要带出科室时，科室应指定专人负责携带和保管，门诊电子病历由

患者或医院保存。急（出）诊、留观病历由急诊科暂行保管，严禁任何人涂改、

伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、住院病历实行全院统一编号，并由病历书写者按规定标注页码。

3、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。

4、疾病诊断名称、手术与操作名称应符合规范。

5、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病历，不

得遗漏。

6、患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理。病案室在患

者出院后72小时内收回，死亡病例进行死亡讨论所借阅的病历，用后将死亡病

例讨论记录归入病案，于当日归还。

7、住院患者出院（死亡）病历由病案室统一保存和管理。

8、申请复印病历资料，信息科按相关规定进行复印。特殊情况应报医教部批

准，如：涉及纠纷、司法机关等复印病历等。

9、除本科室医务人员、会诊医师、医疗质量管理人员外，其他任何机构和个

人不得擅自查阅患者病历，因科研、教学等需要查阅病历，需经医教部批准后方

可查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。

10、发生医疗纠纷或争议时，由医教部、患方或代理人在场进行封存，封存

后的病历由医教部保存。

病历质量评价与管理制度

1、目的

为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止

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医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。

2、适用范围

（1）全院各临床科室、门急诊。

（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。

3、定义

病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）

进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。

4、标准规范

（1）建立健全四级病历质量监控体系

①一级质控：科室质量与安全管理小组

科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的

管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。

质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、

评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。

经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质

量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。

质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之

处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及

范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。

②二级质控：职能部门

由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织

院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，

并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。

③三级质控：病案统计科

信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份

病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。

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医院病历质量评