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康复治疗技术专业毕业设计方案

一、设计方案目录

入院病历

入院记录;姓名:李某某出生地:湖南省XX市宁乡县

性别:男民族:汉族

年龄:61岁职业:职员

婚姻:已婚住址:湖南省XX市XX县湖南省XX市XX县

联系电话：不详电子邮件:缺。

入院时间:XX年01月04日11时54分记录时间:XX年

01月04日14时38分

病史陈述者:患者家属代诉入院方式:门诊

主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年

余，加重5天。

现病史：患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头

痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，

行头颅cT检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕

部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤，立即予

以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动

障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋

转等，无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗，予

以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，

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患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，

右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10

米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关

紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，

体重无明显增减。为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就

诊，收住院。

既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传

染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食

物过敏史，预防接种情况不详。

个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等

不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。

家族史：否认家族遗传及传染病史。

体格检查：T:36.5℃，P:75次/分，R:21次/分，

BP:130/80Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，

构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无

皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿

大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，

直径左3、右3，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道

无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发

绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状

腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓对称

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无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻

及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁

骨中线内侧0.5c处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩

诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及S2/6级

收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲

张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。urpphy征阴性，肝脾未触

及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠

鸣音正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢

体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力

明显增