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报告的年份共页
第1页
辐射安全和防护状况年度评估报告
填报单位：（盖章）
填报人(签名)：年月日
审核人(签名)：年月日
批准人(签名)：年月日
深圳市生态环境局制
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性
同位素与射线装置安全和防护管理办法》及相关法律法规的规
定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当
对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年
度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估
报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告
表填写内容的真实性负责。
法定代表人签字：日期：
—1—
一、辐射工作单位联系方式
单位名称
单位地址
姓名职务
固定电话
法人代表
移动电话
传真
机构名称
辐射安全与防姓名职务
负
护管理机构及固定电话
责
负责人移动电话
人
传真
姓名职务
所在部门学历
专职辐射安全固定电话/传真
与防护管理人移动电话
员（联系人）电子信箱
通讯地址
邮编
自行监测执行人
管理员姓名
全国核技术利用
联系电话
单位申报系统管
注册用户名
理信息
电子邮箱
二、辐射安全许可证信息
环辐证
许可证号发证机关
[]
发证日期有效期至
活动种类
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