住院患者肺栓塞的早期识别预防及治疗.pptVIP

051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞外伤和手术后DVT发生危险率的排列脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术75-80%25-20%根据发生深静脉血栓(DVT)的危险因素对病人分类（ACCP_7）40岁以下病人行简单手术40岁以上病人的手术持续30分钟心肌梗死心力衰竭40岁以上有DVT病史病人的手术肺梗死广泛的恶性肿瘤较大骨科手术中风低危中危高危临床表现-PE多种多样、缺乏特异性；可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死；临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。030102呼吸困难及气促(80%～90%)：胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);晕厥(11%～20%):可为PE的惟一或首发症状;咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;咳嗽(20%～37%);心悸(10%～18%)(1)呼吸急促(70%):呼吸频率20次/min,是最常见的体征;(2)心动过速(30%～40%);(3)血压变化，严重时可现出血压下降甚至休克;(4)紫绀(11%～16%);(5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)(6)颈静脉充盈或搏动(12%)；(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细小湿啰音(18%～51%),偶可闻及血管杂音;(8)胸腔积液的相应体征(24%～30%);(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2A2,三尖瓣区收缩期杂音。DVT相关的症状和体征下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。有肺栓塞易发因素。1突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。2要注意排除：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等。3常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。4床边超声检查5发现可疑PE病人尤其是住院患者突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，“手术后肺炎”等，则要高度警惕PE！辅助检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTPA核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影辅助检查动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大20%患者的结果可以正常辅助检查01血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PE。但是手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高0201040203大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。辅助检查----心电图辅助检查----胸部X线片肺纹理稀疏、纤细；尖端指向肺门的楔形阴影，盘状肺不张；肺动脉段突出或瘤样扩张，肺动脉干增宽或伴截断征；右心室扩大征。辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。01MRA:对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感性和特异性高。02辅助检查----CTA诊断的特异性和敏感性高，但无法同时治疗。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。辅助检查----肺动脉造影肺动脉造影：敏感性98%，特异性95-98%，---金标准！直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨