伤口的评估与记录.pptVIP

2.伤口的部位伤口的分期：由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也用于其它原因引起的伤口。STEP01STEP02长度_____cm宽度____cm深度_____cm潜行/窦道/瘘管cm（至点）伤口大小：表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽长宽量长*宽交叉垂直呈90度这样量法大家没有交集及共识喔!NOT伤口的记录伤口大小长度_____cm宽度____cm深度_____cm潜行/窦道/瘘管cm（至点）照片编号加相片伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周1～2次或更长的间隔，急性伤口每2～4小时一次或每次更换敷料时测量。伤口的大小用长×宽×深表示，通常用cm或mm作单位。0103020405伤口的记录伤口的三维测量线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。23145③伤口的拍照②伤口的描摹①线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。(1)伤口的二维测量伤口的记录①线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。1③注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。3②伤口塑模：临床少用。2(2)伤口三维测量伤口的记录时间*时间*时间*时间*伤口的评估与记录

内容提要*伤口评估目的伤口全身影响因素伤口局部影响因素伤口的记录判断伤情及预后01提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考02用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通03预知可能需要的治疗时间和成本04教学之用05伤口评估目的完整的伤口评估：病人一般情况的评估全身性影响因素的评估伤口局部影响因素的评估伤口的评估伤口对病人的影响01不容忽视的影响因素组织再生能力衰退老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良02全身因素1─年龄血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。维生素A族、B族、C族。锌、铜、铁。营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。全身因素2─营养不良静脉功能不全：瓣膜功能不全回流受阻静脉压力升高组织水肿静脉溃疡全身因素3─血管功能动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄血供不足全身因素3─血管功能右下肢动脉溃疡糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。全身因素4─潜在性或伴发疾病肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能。01神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激。02全身因素4─潜在性或伴发疾病21肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。吸烟：尼古丁引起血管收缩。全身因素5─肥胖及吸烟免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）。01影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织的修复。02全身因素6─用药情况抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变01造成的破坏与剂量有关02全身因素7─放射治疗判别伤口的类型：以伤口受伤的原因01伤口的位置02伤口的大小及深度03渗出液：量、性质、颜色及气味04伤口外观（基底）05伤口周围皮肤情况06疼痛07伤口有无感染08局部伤口评估的内容判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽三、伤口的大小及深度伤口的范围：测量尺描摹伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口四缘逐一测量。窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的1少量