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医院医疗质量检查方案

为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态

监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控

制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文

件要求，结合医院实际，制定本方案。

一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科

室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负

责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员

组成的医疗质量检查小组（见附件）。

二、检查形式：

（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视

医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个

轮次。

（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。

（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程

及环节进行追踪检查。

（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。

（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。

（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，

做为检查内容列入医疗质量检查考核中。

三、检查考核结果应用

（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈

送医院领导。

（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量

与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。

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（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式

向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施

作为科室医疗质量管理的重要内容。

（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任

期考核内容。

（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科

室、医疗组、医务人员绩效管理体系。

（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进

科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。

（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋

分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量

分数200分。每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选

先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主

诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。

四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科

25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗

指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。

（二）电子病历书写规范质控点：10分。

（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。

（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。

（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种

5分、临床路径5分。

（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗

核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数

据指标各为5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例

（5分）；科室最常见的2种疾病