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牙齿矫正知情同意书模板--第1页
牙齿矫正知情同意书模板
根据我所了解的法律法规和实践，我为您提供了一份牙齿矫正
知情同意书的模板供参考。请注意，根据具体情况，您可能需要根
据实际需要进行适当的修改和调整。以下是模板内容：
同意书标题
牙齿矫正知情同意书
同意书正文
尊敬的患者（或患者家长）：
您好！
您和患者（以下称为“受治疗者”）将接受牙齿矫正治疗，为了
确保您对治疗的了解和知情同意，我们向您提供以下信息。在签署
牙齿矫正知情同意书模板--第1页
牙齿矫正知情同意书模板--第2页
本同意书之前，请您仔细阅读并理解以下内容。如果您对任何内容
有疑问，请务必向我们咨询。
1.矫正牙齿的目的和方法
牙齿矫正的目的是改善受治疗者的咬合功能和面部外观。矫正
方法通常包括牙齿拔除、矫治器佩戴和调整等。治疗过程可能需要
一段时间，并需要定期回诊进行调整。
2.术前评估和检查
在进行牙齿矫正治疗之前，我们会对受治疗者的口腔情况进行
全面评估和检查，包括口腔摄影、口腔模型制作、X光片拍摄等。
3.风险和并发症
牙齿矫正治疗可能存在一些风险和并发症，包括但不限于：
-牙齿痛或不适感：在矫正过程中，可能会出现牙齿痛或不适
感，这是正常现象，通常会在一段时间后自行消失。
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牙齿矫正知情同意书模板--第3页
-牙齿根吸收：部分患者在矫正过程中可能会出现牙齿根吸收，
导致牙齿松动或脱落的风险增加。
-口腔溃疡和溃疡感染：佩戴矫治器可能会增加口腔溃疡和感
染的风险。
-牙齿损伤：在矫正过程中，牙齿可能会受到不可预测的损伤，
如牙釉质剥离、牙齿龋坏等。
4.治疗后的维护和注意事项
治疗后，受治疗者需要注意口腔卫生，定期清洁矫治器，避免
进食硬物和粘性食物，避免咬硬物，注意饮食卫生等。我们会根据
治疗进展和口腔情况，制定相应的维护计划。
5.治疗费用及退款政策
治疗费用根据具体情况而定，我们会提供相关的收费说明和支
付方式。如果治疗过程中受治疗者不再继续治疗，根据退款政策，
可能会退还部分治疗费用，具体退款标准和流程将根据实际情况进
行协商。
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6.法律责任和争议解决
我们将尽最大努力提供高质量的牙齿矫正治疗服务，但治疗结
果可能因个体差异而有所不同。对于治疗过程中的任何争议和法律
责任，应依法解决。
同意书签署
医生/牙医签名：_______________________
受治疗者（或家长）签名：_______________________
日期：_______________________
请注意，以上仅为一份牙齿矫正知情同意书的模板，具体内容
和格式可以根据实际情况进行修改。在签署前，请确保患者和（或）
患者家长充分理解并同意其中的内容。如有任何疑问，建议咨询专
业医生或律师的意见。
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牙齿矫正知情同意书模板--第5页
祝您治疗顺利！
以上所述，供您参考。
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