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国医经典解读第3讲：脾肾阳虚水湿泛滥真武汤

伤寒论84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，

心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

文意。这是一个内伤脾肾之阳，水液内停，又外感寒邪

的太阳伤寒证。相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒

邪的太阳伤寒证。太阳病：太阳经层面的外感病。太

阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统，与肾经相表里，

太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗，背部颈项强痛，太阳经

伤寒证。汗出不解：发汗，用麻黄汤发汗。本来太阳

经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。但是，所有的外感病都是

因为内伤而引起的，他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。

本案内伤在脾肾阳虚，且旧有水饮内停，比如说患者本身就

有慢性肾病，尤其慢性肾炎、肾病综合征，本身就是脾肾阳

虚，水液内停，倘若保养不慎，这时候外感寒湿，发表必加

重病情！为什么汗出不解呢？其一，没有可供发汗调动的阳

气，其二，发汗，无论汗出多少，内停水饮总不能离去，因

为脾阳虚弱无力运化；而且还进一步削弱了阳气。其

人仍发热：病家仍然发热。为什么发热呢？寒邪由于表虚仍

源源不断的侵入太阳经。心下悸：为什么心下悸呢？

因为阳气不断削弱，水饮内停之势不断加剧，心君不宁，故

而悸动。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率

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缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚

至可感到心前区振动。心悸病是发生常与平素体质虚弱、情

志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。体质不强，心气怯弱，或

久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，

发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而

致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，

心阳被遏，心脉痹阻，而发本病心下悸动。头眩：头

目眩晕。为什么头眩呢？因为阳气虚弱，水饮阻滞经脉，清

阳不升。身瞤动：身上肌肉跳动，小儿双目眨动不停，

大人不定处肌肉跳动，上下眼睑跳动，面肌痉挛……这都是

“身瞤动”之象，为脾所属。因为脾主肌肉，今脾阳虚弱，水

饮泛溢，经脉阻滞，故而身瞤动。振振欲擗地者：站

立时颤颤巍巍好像要扑倒在地一样。为什么会振振欲擗地呢？

因为阳气虚弱，水饮内停，清阳不升，大脑昏沉，故而如此。

真武汤主之：用真武汤主治。为什么真武汤能治此病

呢？因为本案病机是：脾阳虚弱，寒水内停，外感寒邪。真

武汤：茯苓、白术健脾利水；生姜温胃散饮，兼祛表邪；炮

附子助白术扶助阳气，驱逐肌肉皮内之水气。芍药益营柔肝

而护阴气，且能利水。合之，扶脾阳，逐内水，解外邪。故

而为此病之主方。本案其学术价值有二。其一，太阳

伤寒证，若脾阳虚弱，水饮内停，无阳可供发汗调动时，不

可用麻黄汤发汗，当以扶助脾阳驱逐内水为主，解表为辅。

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开创了肾病综合征又加外感寒邪的治疗先河《伤寒论》

第三百一十七条原文：少阴病，二三日