医院医保管理制度全套.docx

医院医保管理制度全套

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项目内容

总则

医保管理制度

医保办工作制度、职责

基本医疗保险管理规定

基本医疗保险就医管理规定

计算机系统管理员职责

门诊刷卡工作人员职责

病历管理制度

处方管理制度

门诊特殊病管理制度

医保特殊病门诊就医管理规定

医保病人身份核对制度

联合医疗保险制度

医疗保险病历、处方审核制度

医疗保险结算制度

医疗保险政策宣传及培训制度

医保病人就诊流程

医保卫生材料审批管理制度

财务管理制度

医疗保险工作定期总结分析系统

医疗息反馈系统

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总则

根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭仁社通〔2017〕110号、昭仁社通〔2017〕11号、蜀明号123号，结合我院实际，特制定本制度。本制度经院务会和股东会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读研究。现下发至全院各科室，由各科室主任组织本科人员再次研究，自2017年7月1日起实施。

医保管理制度

根据昭通市人力资源和社会保障局文件精神：昭仁社通〔2017〕110号、昭仁社通〔2017〕11号，结合我院实际，制定住院医疗保险相关规定。

首先，仔细核对病人的身份。被保险人看病时应核对医保卡或诊断书(住院病人应核对户口簿或身份证)。在患者不符合参保身份的情况下，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证的身份开药、治病，严控冒用或借用医保身份给患者开药、治病等违法行为；对车祸、打架斗殴、酒精中毒、工伤、******、自残、整容、种植牙、非病理性流产等无法享受医保和合作医疗政策的患者，不能确认外伤性质和原因的，不得使用医保卡和证明直接申请门诊或住院救助。急诊医师和出诊医师应当如实记录病史，严禁弄虚作假。除了违法者自己对减少的金额负责外，还将扣除减少金额的5倍。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。

三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、

诊疗项目和医疗服务设施必须事先征得参保人员同意，并与患者签订舒名号123；否则由此引起的患者投诉，由相关责任人自费承担。

四。严格按照树名号123的相关规定执行。每张处方不超过5种药品(西药和中成药可分别开具)，门诊配药量一般疾病不超过七天，慢性病不超过半个月。住院病人口服完药后才能开第二瓶药，否则医保做过度治疗。严格掌握用药指征，住院患者出院时应服药进行巩固治疗。参考上面的实现。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。

七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全

院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。

八、严格控制医疗保险患者的入院和出院标准。严禁分解门诊处方和人为分解住院；禁止在医院挂床或在医院治疗门诊治疗和检查的病人。住院病历的内容必须规范、完整。如发现仅因医嘱或仅因检查、检验医嘱造成医保拒付的，由科室、诊疗组及相关责任医生承担全额，其他地方发生的金额扣除2倍；患者平均住院天数不得少于4天(按每月出院医生总数的平均值计算)，每少0.5天罚款500.00元。

九、严格按照规定收费、，杜绝乱收费、滥收费等现象。各科室主任和护士长都非常重视及时计费，防止出院当天重复收费和补充材料(如导管和肠内营养管)，或一次性汇总计费和累计计费(如氧气费等。)出院后。各种费用的账单必须与病历和医嘱一致。因乱收费、多收费、重复收费，由科室、诊疗组及相关责任医生、护士负责全额医保拒付。

十、所有医生通过各种渠道全面了解医疗保险的相关政策，提高医务人员对医疗保险政策的知晓率，医院医疗保险办公室定期检查医疗保险工作。

宣传、整理必威体育精装版的医疗保险政策、文件等。要及时到医院研究，并记录在专门的医疗保险档案中。每月汇总调查情