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医院康复科室情况调查报告

篇一：综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议

综合医院康复医学科病历质量现状调查和建议

卫生部历来重视病历书写，全国有统一的病历书写规范

（《病历书写基本规范》），并在20XX年初重新颁布修订。

专科性特别强的学科在卫生部及本规范要求的框架下由本

级学会统一制定专科病历书写规范，再由政府部门颁布统一

执行（如广东省卫生厅20XX年10月再版病历书写规范）。

《医疗事故处理条例》，《反侵权责任法》的相继颁布

和实施，公民自我保护意识和法制观念的不断提高，更加引

起卫生行政部门对病历这一具有法律效力的文书的高度重

视，但是，在全国各地二、三级综合医院的康复医学科，病

历书写却缺乏统一的专科模式，在病史的描述，诊断的确立，

病程记录的书写，医嘱的开出与执行，康复评定的实施和记

录，康复护理的执行和记录等方面都有较大差异。产生多种

问题的主因是学科迅速发展与学科管理质量规范滞后的矛

盾未能妥善解决。笔者曾在不同的康复专业学术年会中多次

提出关于统一全国综合医院康复医学科住院病历书写的建

议[1]。广东省卫生厅20XX年下半年组织的全省二级以上

综合医院康复医学科质量评估实施过程中，我们也针对反映

康复医学科内涵质量的病历文书进行了检查，同时对全国多

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个省份的大型综合医院康复医学科的医疗文书进行了调研，

发现了诸多问题。有个性，也有共性，如果不加以规范解决，

不仅影响本学科的管理质量，进一步拉大和其他学科的差

距，也会阻碍本学科健康发展的步伐。

康复医学科在卫生部行政规定中属于一级学科，自身的

规范化尤为重要,而病历质量的管理又是康复医学健康发展

的重要组成部分。遗憾的是关于康复医学的病历书写问题仅

散在于部分专著中[2]，[3]，[4]，除湖北省卫生厅外,罕见

权威机构给出正式的康复病历书写规范以供临床使用。因

此，需要全行业重视，针对目前存在的主要问题，基本达成

共识，提出规范的病历实施方案，作为评估不同康复医疗机

构康复医疗和管理质量的依据。

1.目前康复医学病历质量存在的主要问题

康复医学科的名称

这个问题初看与病历质量关系不大，但实际上与学科的

管理关系甚密。卫生部医政司颁布的《综合医院康复医学科

管理规范》（卫医发[1996]第13号）提出“康复医学科”

的名称，并多处使用。即将颁行的《综合医院康复医学科建

设与管理指南》第五条更规定“二级以上综合医院独立设置

科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科”。但

是目前综合医院该科室的名称却有如下多种形式：“康复

科”，“理疗康复科”，“康复理疗科”，“康复中心”，

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“中医康复科”，“针灸康复科”，“理疗科”，“理伤科”，

“疼痛康复科”等。尤其是与中医内容混合在一起的康复科

室，病历书写大都采用中医病历书写格式，管理模式也采用

中医思维模式，相应的《规范》或《指南》要求的康复医学

服务内容很少或没有，有的医院有设备，基本没有相应的服

务，致使医院领导或者当地的群众以为康复就是针灸推拿。

上级来检查时，遇到检查中医工作，就说是中医特色；遇到

检查康复医学质量就说是康复服务，游离在中医和康复医学

两极。而此前康复治疗科”，这也是政策要求和执行差别化

的表现之一。形势既不规范，内容焉