胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案.docx

胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断

1．心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期

1、瘀血痹阻证：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

2、气滞心胸兼血瘀证：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦或涩。

3、痰浊闭阻兼血瘀证：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，舌下静脉瘀张，脉滑。

4、寒疑心脉兼血瘀证：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。

5、心气不足兼血瘀证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代、涩。

6、心阴亏损兼血瘀证：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。

7、心阳不振兼血瘀证：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

治法：芳香温通。

方药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。

此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

（2）气滞血瘀证

治法：辛散温通，行气活血。

方药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。

2．心痛缓解期治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。

一、瘀血痹阻证：

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、甘草、当归、生地。

中成药：心脉通胶囊、血府逐瘀胶囊等

1、气滞心胸兼血瘀证：

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散加减。四逆散（柴胡、芍药、枳壳、甘草）加香附、川芎、陈皮组成。

中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。

3.痰浊闭阻兼血瘀证：

治法：通阳泄浊，豁痰开结化瘀。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、薤白、半夏

中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。

4.寒疑心脉兼血瘀证：

治法：温经散寒，活血通痹。

方药：当归四逆汤加减。桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣。

5、心气不足兼血瘀证：

治法：补气通脉，活血化瘀。

方药：保元汤加减。人参、黄芪、甘草炙、肉桂、或以桂枝易肉桂、生姜。

中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液等。

6、心阴亏损兼血瘀证：

治法：滋阴清热，养心通脉。

方药：天王补心丹加减。生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志、朱砂、桔梗。

中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。

一、心阳不振兼血瘀证：

治法：补益阳气，温阳活血。

方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。人参、附子、桂枝、甘草。

中成药：心宝丸等。

（二）辨证选择静脉注射剂

1．心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴