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等级医院评审辅导反馈问题汇总--第1页

等级医院评审辅导问题反馈表

第一部分：行政后勤组

行政科室检查内容存在问题整改情况

1、较多员工均不能完整回答医院宗旨、目标、院训等，未系统组织员工学习、培训、未落实督导监

督；

院办文化建设2、未能系统建立由第三方开展满意度评价、系统建立数据库；

3、未见到满意度系统评估、有效分析、持续改进

1、医院还没有建立章程；

2、制度缺少党委工作制度；

3、职责汇编是年应该更新，职责缺少党委书记的职责，副书记的职责、纪委书记的职责等；

院办制度建设4、缺少院长的职责，副院长的职责等；

5、缺少制定制度的制度，缺少制度的起草，审核、发布等流程；

6、还没有制定医院发展十四五规划；

7、山西卫健委巡查贵院指出的问题，比如人员变动、护士配置、质量控制等问题还没按照上级卫生行

政部门的要求进行整改；

1、院务信息公开未见到各个部门的院务公开内容汇总；2、系统梳理、考评缺乏总结、评价、分析、改

院办院务信息进措施；3、主管部门督导监管信息公开的有待加强

1、医院在多个部门实行各部门自行管理、未形成外包服务主管职能部门牵头统一管理，未形成业务遴

选、管理、考核、评估、审核、未见到主管部门对外包服务企业质量与安全实施监督管理；

院办第三方服务

2、建议建立医院外包服务主管部门，统一医院外包服务管理，推进外包服务企业质量与安全监督管

理。

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行政科室检查内容存在问题整改情况

1、医院在医疗质量管理制度的制定、下发流程和执行方面还需进一步完善。

2、2021年2月印制下发的《医疗质量安全十八项核心制度》未提交医疗质量与安全管理委员会讨论，

仅医务科收集整理就下发执行；

（（

3、医院2021版）版核心制度相关内容与国家卫健委《核心制度要点2018版）》要求不一致且缺

少参考文件，有些制度内容前后不一。如：《手术分级管理制度》关于不同级别手术讨论的范围，“医

师团队讨论主诊医师组讨论，而医院在《三级查房制度》中明确医院实行的“主任医师负责

（

制”，对……高龄患者80以上？）缺乏年龄界定依据；制度中缺少择期手术全麻手术患者、术中输

医务科核心制度血患者手术级别提升一级的规定，原卫生部2012年《医疗机构手术分级管理办法》择期手术患者，

需要全麻（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级，缺少对新技术手术的对应分级标

准。在医院版《手术分级管理制度》附件《关于院内会诊手术规定》将主诊断定义、疑难病例讨论制

度、麻醉前访视、院内会诊、MDT和多学科联合手术概念混淆。《三级查房制度》缺少医院以发文形

式对全院医师进行三级医师分组的授权管理相关要求；《术前讨论制度》内容与《要点》不一致，国家

要求“必须是术者参加……”医院制度规定“外请专家手术，本院一助参加，讨论结果向外请专家通

报……”等描述。缺乏明确术前讨论时间要求，造成临床医务人员执行的不一致性。