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美国医学教育中的结构胜任力课程及其启示

【摘要】针对健康不平等及其背后的社会、政治、经济等结构性问题的挑战，美

国学者提出了结构胜任力的理念，并设计了美国医学教育的结构胜任力课程。本

文概述了结构胜任力的概念与能力内涵，并结合实例介绍了美国结构胜任力课程

的内容结构、教学策略及其成效评估和反馈。美国医学教育中的结构胜任力课程

对于我国医学人文课程建设和促进医学科学与人文精神的融合发展具有借鉴意

义，探索具有中国特色的结构胜任力课程，需要加强医学科学与社会科学的学科

融合，同时在课程设计中强化体验式学习，并结合中国医疗的现实开展课程建设。

【关键词】课程；结构胜任力；医学教育；美国；启示

健康公平是全球医疗卫生事业发展的重要目标。早在１９４６年签署的世界

卫生组织宪章中便指出，健康是一项基本人权，不因种族、信仰、政治理念、经

济和社会条件而有所区别[１]。然而在美国社会，不同社会经济地位和教育水平

的社会群体在死亡率和预期寿命等人群健康指标上存在明显差异[２]。根深蒂固

的种族主义也影响了不同族裔人群的健康水平[３]。虽然美国医学界开始注意到

社会经济地位、种族和性别等结构性问题对于健康的影响，但临床医生仍然很少

考虑患者躯体症状背后的深层原因。有少数医生会关注影响健康的社会因素，但

却又因为缺乏理论指导和应用工具，导致理解深度和回应能力有限，而由此产生

的职业耗竭和倦怠也成为他们离开临床岗位的原因之一[４]。

在此背景下，美国医学教育界提出要增进临床医生和医学生对影响疾病和健

康的社会结构、制度和政策的理解，同时也要提高他们回应和干预结构性问题的

能力，这一能力要求被概括为结构胜任力(ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｃｏｍｐｅｔ

ｅｎｃｙ)[５]。近１０年来，结构胜任力已经从一个理论概念发展为一系列课

程和教学模式，创新性地将社会科学的理论与方法融入医学教育，推动医务人员

参与改善医疗服务的社会行动与政策倡导。目前，我国尚未有研究系统介绍医学

教育中的结构胜任力概念，以及相关的课程内容等。本研究通过文献分析阐释结

构胜任力的概念和能力内涵，基于实例介绍美国结构胜任力课程的内容结构、教

学策略与评估方法，探讨结构胜任力对中国医学教育的启示。

１结构胜任力的概念和能力内涵

１.１结构胜任力的概念

结构胜任力一词最早出现在２０１０年。面对临床医学对种族主义等结构性

问题的忽视，美国精神病学家Ｍｅｔｚｌ提出要培训精神科医生的结构胜任力，

帮助他们理解医疗系统运作和社会结构对健康与疾病的影响[６]。２０１４年，

Ｍｅｔｚｌ与美国精神病学家和人类学家Ｈａｎｓｅｎ撰文，首次系统性阐释了

结构胜任力的概念及其内涵。结构胜任力被界定为“一种受训而得的能力，即能

够认识到临床上被定义为症状、态度或疾病的一系列问题，是如何体现了诸多

‘上游’决策所产生的‘下游’影响。这些‘上游’因素不仅包括医疗保健制度

和食品供应系统、城市分区规划、城市和农村的基础设施和医疗文化，甚至还包

括了对疾病和健康的定义。”[４]

疾病和健康问题的发生虽然有直接的生理病理原因，但健康不平等相关研究

指出，社会经济地位是更为根本性的健康影响因素，造成不同社会群体之间的健

康水平差异[７]。因此，结构胜任力倡导在临床病理学之外重视制度病理学，从

社会、制度和政策结构等角度考察患者的疾病与治疗情况[８]。举例而言，低收

入的非裔美国人拒绝遵医嘱服用药物和健康食物，并非因为他们不相信医生，而

是因为他们生活的社区很少有食品杂货店，购买药物和健康食物成为难题；在２

型糖尿病的风险面前，美国中部移民仍然拒绝锻炼，也不是他们不了解减肥的健

康益处，而是因为周边社区缺乏健身场所和公园[４]。

与结构胜任力相关的理论概念包括结构暴力(ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｖｉ

ｏｌｅｎｃｅ)和不平等的自然化(ｎａｔｕｒａｌｉｚｅｄｉｎｅｑｕａｌｉ

ｔｙ)。结构暴力指不平等的社会结构对弱势和边缘群体的健康造成的损害，即

结构性因素带来的资源和权力分配不平等，使得这些群体面临更大的健康风险，

也更难获得医疗资源[９]。不平等的自然化指部分人群的健康受损状况是由结构

性因素导致的，却被解释或误认为是个人行为、文化或生理差异等非结构性原因

所造成的[１０]，不平等的自然化使得健康不平等的现状被视为理所当然。结构

胜任力揭示了结构暴力以及不平等的自然化的存在，及其对社会和患者个人健康

带来的影响。

１.２结构胜任力的能力内涵

结构胜任力的倡导者通常将其核心能力分解为５个维度，具体包括:①识别

和