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类风湿性关节炎病历--第1页
类风湿性关节炎病历
关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，
有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限，尤其
以右膝关节为重。血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒
细胞比例85.6%；血沉：50mm/h；C反应蛋白：60.2mg/L。X
线检查：双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节可见关节面
狭窄、骨质增生，右膝关节骨质疏松，关节间隙明显变窄。根
据病史、体格检查及相关检查结果，诊断为“类风湿性关节炎”。
入院记录：
XXX，光扣科别科病房3区病床号15，住院号.患者光扣，
男，53岁，籍贯呼和浩特市土左旗，已婚，无工作单位。入
院日期为2015年7月14日，采集日期为同日10:00.
主诉：
患者反复多处关节疼痛3年，加重一周。
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现病史：
患者3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，关节肿
痛明显，伴有间断发热、全身不适、乏力等症状。多次在当地
医院就诊，给予抗炎止痛处理，但症状无明显缓解。一周前，
患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，生活不能自
理。今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程记录：
患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力
下降，体重稍下降。
既往史：
患者有高血压病3年和慢性胆囊炎1年的病史，否认其他
病史。
家族史：
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类风湿性关节炎病历--第3页
不详。
体格检查：
T37.4℃，Bp140/90mmHg，心率80次/分，体重85kg，
身高165cm。患者神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，
全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等
圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，
双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律
齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，
Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无
浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理
征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮
温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿
胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限，
尤其以右膝关节为重。
辅助检查：
类风湿性关节炎病历--第3页
类风湿性关节炎病历--第4页
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例
85.6%；血沉：50mm/h；C反应蛋白：60.2mg/L。X线检查：
双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节可见关节面狭窄、骨
质增生，右膝关节骨质疏松，关节间隙明显变窄。根据病史、
体格检查及相关检查结果，诊断为“类风湿性关节炎”。
患者为中年男性，主因为反复多处关节疼痛3年，加重一
周，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节、腕关节、掌
指关节及膝关节。关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-
38℃，自觉全身不适。体检发现双侧肩关节外展及背伸受限，
双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关
节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关
节屈曲及背伸受限，右膝为著。经过鉴别诊断，诊断为类
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