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抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度

一抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、

评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由

临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测

结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药

品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会

经调查评估，决定是否继续使用。

四定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗

菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在

全院通报警示,以防止再次发生。

六医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院

抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理

经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

八利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采

购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用

《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药

品目录》收录的抗菌药物品种。

三医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服

剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或相同药学特征的抗菌

药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得

超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口

服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

四医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机

构执业许可证》的卫生行政部门备案。

五医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级

以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请

抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，

报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理

与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列

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入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等

情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学

委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后

执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更