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伤口评估与测量

提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。01分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。02预知可能需要的时间及费用。03便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教学之用。04伤口评估---目的

伤口评估全身性/局部性1确定伤口需求2选择合适产品3辅助治疗原发性处理4跟踪与继续教育5最佳伤口处理方案步骤

观察01交谈02测量03实验室检查04伤口评估---方法

棒状工具：棉棒或探针线状测量工具：米尺、同心圆尺描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸手电筒照相机记号笔伤口情况记录笔其它：数字化疼痛评估表伤口评估---工具

全身性因素局部因素完整的伤口评估

治疗原发病确定患者的关注全身性评估患者创面局部评估“普通”创面“复杂”创面分析伤口愈合中的有利因素和不利因素全身评估的目的

全身性评估的内容年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况感觉性或运动性障碍性疾病心理状况全身用药情况

治疗原发病01确定患者的关注02全身性评估患者03创面局部评估04“普通”创面05“复杂”创面06预期能顺利愈合07愈合延迟感染“不确定因素”08Wound-bed准备09选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗10创面局部评估的目的

局部性评估内容伤口的病因创伤的类型以及所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围的临床表现创面的解剖部位

机械性01化学性02血管病变性03过敏性04感染性05放射性06温度07恶性肿瘤08未知病因09伤口的病因

01颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏02温度03厚度04内卷或外翻05弹性：硬化、水肿06干燥、浸渍伤口边缘及周围皮肤

作为伤口的评估成分01伤口的位置可暗示潜在的问题02有些部位要考虑具体的护理方案骶尾部、臀部：敷料易于卷起脚伤口的包扎03伤口的位置

以伤口颜色分类伤口分期分类伤口愈合时间按伤口完整性伤口是否有污染伤口分类

局部症状：红、肿、热、痛01肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多02气味恶臭03周围皮肤可有湿疹04全身症状：发热05实验室检查：06血常规白细胞≥10×109mmol/l。07创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。 08感染伤口

01老年人免疫力低下02全身激素治疗者03白细胞减少者04不能显示正常的炎症反应伤口感染—不典型者

2数周伤口保持同样大小或生长缓慢3伤口恶臭1肉芽易破碎和流血5伤口组织内有假膜存在4短期渗液增加显示伤口感染可能

休息时痛或更换敷料时周围触痛全身或局部疼痛伤口变得疼痛考虑感染排除创伤、异物、血管等问题疼痛

伤口评估---测量频率慢性伤口：一次/1-2周急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时形状和大小会随伤口发展而改变坏死组织会掩盖伤口的实际大小检测伤口的形状也有助于选择敷料

线性测量伤口的大小：长*宽cm/mm测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂直的最长为宽。伤口的二维测量

测量结果的不一致无法显示伤口的外观、周围皮肤情况不规则伤口难于反映真实大小等线性测量的局限性

用于平的浅的伤口01材料：醋酸纸、塑料片02可计算伤口的表面积03可直接比较伤口的大小04不能提供伤口的深度05伤口的二维测量模拟（防止交叉感染）

优点：便宜、易用、有外观大小1不足：不显示深度2不易真实反应颜色的差别3要在同一距离和角度4受拍照技术相机像素的影响5伤口的二维测量拍照

长*宽*高cm/mm01伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处02黑痂伤口应先清创再测量03伤口的测量--三维测量线性测量

用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中很少用到。伤口塑模通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工作中也很少用到。受体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。注水伤口的测量--三维测量

瘘管两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管

窦道周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端

潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴

P3P2P1颜色粘稠度气味P4渗液量伤口渗液评估

2绿色：绿脓杆菌3棕褐色：大肠杆菌1黑色：银离子敷料5红色：红细胞存在，血管损伤4黄色：伤口有腐肉或瘘伤口渗液-颜色

01粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏死组织，或胆道瘘管；粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血性心脏病、营养不良，清澈、血清样稀薄渗液：正常