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口腔常见治疗知情同意书--第1页

拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以

利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告

知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、

贫血等)；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、

糖尿病、甲亢等；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体

差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发

症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙

槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管

损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并

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发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治

疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔

牙创面，避免剧烈运动；

小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立

即到医院复诊；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或

到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我

愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全

部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：与患者关系：

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年月日

根管治疗同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的

牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程

较为复杂，费用较高。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要

经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三

张）才能完成整个疗程。

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3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或

根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、

细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在

根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求

强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管

中，不会对机体有危害。

4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛

反应，多数是正常反应