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医院医保基金使用内部管理制度(范文)

一、总则

第一条为了规范医保基金的使用，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内部医保基金的使用、管理、监督等活动。

第三条医院医保基金使用应遵循公平、合理、节约、高效的原则，确保医保基金的安全、合规使用。

二、医保基金使用管理

第四条医保基金使用实行院长负责制，院长为医保基金使用管理的第一责任人。

第五条设立医保基金管理办公室，负责医保基金的日常管理、监督和协调工作。医保基金管理办公室成员由医保部门、财务部门、医务部门等相关人员组成。

第六条医保基金使用应严格按照以下程序进行：

（一）制定医保基金使用计划。医院应根据年度医保基金预算，结合医院业务发展需求，制定医保基金使用计划。

（二）审批医保基金使用计划。医保基金使用计划需经医院医保基金管理办公室审核，报院长批准。

（三）执行医保基金使用计划。各部门按照批准的医保基金使用计划，合理安排医保基金使用。

（四）医保基金使用情况报告。医保基金管理办公室定期向院长报告医保基金使用情况。

第七条医保基金使用范围：

（一）基本医疗保险基金：用于支付参保人员在医院发生的符合医保政策规定的医疗费用。

（二）大病保险基金：用于支付参保人员发生高额医疗费用时，超过基本医疗保险基金支付范围的部分。

（三）医疗救助基金：用于支付特困供养人员、最低生活保障对象等困难群体的医疗救助费用。

第八条医保基金使用标准：

（一）按照国家、省、市医保政策规定，制定医院医保基金使用标准。

（二）医保基金使用标准应公开透明，便于参保人员查询和监督。

（三）医保基金使用标准可根据实际情况适时调整。

第九条医保基金使用审批：

（一）医保基金使用审批权限按照医院内部管理制度执行。

（二）医保基金使用审批应遵循公平、公正、公开的原则。

（三）医保基金使用审批应建立完整的审批档案，便于查询和监督。

三、医保基金使用监督

第十条医保基金使用监督实行内部监督和外部监督相结合。

第十一条内部监督：

（一）医保基金管理办公室对医保基金使用情况进行日常监督。

（二）财务部门对医保基金使用进行财务监督。

（三）医务部门对医保基金使用进行业务监督。

（四）审计部门对医保基金使用进行审计监督。

第十二条外部监督：

（一）医保部门对医院医保基金使用情况进行监督。

（二）审计部门对医院医保基金使用情况进行审计。

（三）社会监督：鼓励社会各界对医院医保基金使用情况进行监督，医院应建立投诉举报机制，及时处理投诉举报问题。

第十三条医保基金使用监督内容：

（一）医保基金使用是否符合国家、省、市医保政策规定。

（二）医保基金使用是否合理、节约、高效。

（三）医保基金使用是否遵循公平、公正、公开的原则。

（四）医保基金使用是否存在违规违纪行为。

四、违规处理

第十四条对医保基金使用中的违规行为，按照以下规定处理：

（一）对违规使用医保基金的医务人员，视情节轻重，给予警告、罚款、暂停处方权、取消处方权等处罚。

（二）对违规使用医保基金的部门，视情节轻重，给予通报批评、罚款、取消医保基金使用资格等处罚。

（三）对涉及医保基金使用的违规违纪行为，按照党纪政纪规定，追究相关责任人的责任。

五、附则

第十五条本制度自发布之日起施行。

第十六条本制度的解释权归医院医保基金管理办公室。

以下为具体内容：

一、医保基金使用计划管理

1.医保基金使用计划编制

（1）医院各部门应根据业务发展需求，结合医保政策，编制年度医保基金使用计划。

（2）医保基金使用计划应包括以下内容：

①医保基金使用总额；

②医保基金使用范围；

③医保基金使用项目及标准；

④医保基金使用时间安排。

2.医保基金使用计划审批

（1）医保基金使用计划需经医保基金管理办公室审核，报院长批准。

（2）医保基金使用计划一经批准，各部门应严格按照计划执行。

二、医保基金使用范围及标准管理

1.医保基金使用范围

（1）基本医疗保险基金使用范围：包括住院医疗费用、门急诊医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用等。

（2）大病保险基金使用范围：超过基本医疗保险基金支付范围的高额医疗费用。

（3）医疗救助基金使用范围：特困供养人员、最低生活保障对象等困难群体的医疗救助费用。

2.医保基金使用标准

（1）医保基金使用标准应根据国家、省、市医保政策制定。

（2）医保基金使用标准应包括以下内容：

①住院医疗费用报销标准；

②门急诊医疗费用报销标准；

③特殊疾病门诊医疗费用报销标准；

④医疗救助费用报销标准。

三、医保基金使用审批管理

1.医保基金使用审批权限

（1）医保基金使用审批权限按照医院内部管理制度执行。

（2）医保基金使用审批权限分为：部门负责人审批、医保