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轻度自主皮质醇分泌的临床特点、综合评估及治疗原则

【摘要】随着影像学技术的进步，近年来肾上腺偶发瘤（AI）的发病率逐年升高。

大多数肾上腺偶发瘤是良性无功能肾上腺瘤（NFAT），但近1/3的病例表现出轻

度自主皮质醇分泌（MACS）的特征。有关MACS的概念、评估及治疗在临床实践

中并不普及，本文将对MACS进行详细的阐述。MACS与代谢综合征的患病率增加

和心血管事件的高风险相关。到目前为止，低剂量地塞米松抑制试验（LDDST）

后的皮质醇水平仍然是肾上腺偶发瘤患者心血管风险增加的最佳预测指标。基于

小型回顾性研究，肾上腺切除术可改善MACS患者高血压、糖尿病及骨代谢情况，

未行肾上腺切除术的患者建议每年进行一次合并症相关的临床评估。迄今为止M

ACS相关的研究质量很低，需更大规模、高质量、前瞻性的研究来阐明仍有许多

争议的问题。

【关键词】自主皮质醇分泌；代谢综合征；肾上腺瘤

1简介

肾上腺偶发瘤AI约见于5%的人群，近年来随着影像学技术的进步与公众健

康意识的提高，肾上腺肿瘤的发病率近20年来增加了10倍[1]。且这样的检出

率随着年龄的增长而增加，在年轻受试者中仅不到1%，而在70岁以上受试者中

上升至7%~10%[2]。大多数肾上腺偶发瘤是良性无功能肾上腺瘤（nonfunction

ingadrenaltumors,NFAT），但在5%~30%的病例中，它们可能与轻度自主皮

质醇分泌（mildautonomouscortisolsecretion，MACS）相关[3]。其特征是

过量的自主皮质醇产生，但并没有库欣综合征典型的临床表现（如满月脸、颈背

脂肪沉积、宽大紫纹、近端肌肉无力和易瘀伤）[4]，有关MACS的概念、评估及

治疗在临床实践中并不普及，本文将对MACS进行详细的阐述。

2诊断

肾上腺偶发瘤中只有0.3%会出现临床库欣综合征，但10%～20%的患者会出

现一定程度的皮质醇升高[56]。对于肾上腺肿瘤表现出一定程度的皮质醇升高，

但无明显库欣综合征表现的患者，称为“轻度自主皮质醇分泌”（mildautono

mouscortisolsecretion，MACS）。MACS最常用的生化定义是过夜低剂量地塞

米松抑制试验（lowdoseovernightdexamethasonesuppressiontest，LDDS

T）后，早晨皮质醇水平50nmol/L（1.8µg/dL）[1]。过夜LDDST，即在晚上1

2点左右口服地塞米松1mg，并在第二天早上测量血清皮质醇。对于下丘脑上皮

肾上腺轴功能正常的个体，早晨皮质醇应抑制至50nmol/L（1.8ug/dL）以下，

服药后清晨皮质醇水平138nmol/L（5µg/dL）称为临床库欣综合征。欧洲内分泌

学会（EuropeanSocietyofEndocrinology）的指南使用了类似的术语，将LD

DST后皮质醇水平在50～138nmol/L之间的患者称为“可能自主皮质醇分泌”，

而LDDST后皮质醇水平超过138nmol/L的患者被描述为“自主皮质醇分泌”。

MACS患者以前被称为“亚临床库欣综合征”，但这个术语并不准确。首先，

MACS很少发展为显性库欣综合征[7-8]，荟萃分析显示，在平均随访49.6个月

的2745例患者中，仅有6例（2项研究）报告出现显性库欣综合征。其次，MAC

S患者与显性库欣综合征患者有许多共同的合并症如高血压、2型糖尿病（type

2diabetesmellitus,T2DM）、血脂异常、肥胖、骨质疏松、房颤等。与NFAT

相比，MACS不良心血管事件，甚至死亡率均会升高[7-8]。鉴于MACS相关的高

并发症发病率和死亡率，“亚临床”一词并不准确。

LDDST使用50nmol/L的皮质醇水平作为临界值来诊断MACS，灵敏度高达10

0%[3]。但特异性仅为60%。通常需使用其他筛查方法，促肾上腺皮质激素（adr

enocorticotropichormone,ACTH）低于2pmol/L（9～10pg/mL）可进一步支持

肾上腺来源的ACTH非依赖性MACS。但ACTH值对MACS诊断的敏感性和特异性较

低，只有53%的MACS患者ACTH受到抑制，而19%的LDDST后皮质醇50nmol/L

的患者ACTH也会受到抑制[9]。硫酸脱氢表雄酮（dehydroepiandrosteronesul

fate,DHEAs）是完全依赖于ACTH合成的雄激素，因ACTH的