消化内科诊疗指南及操作规范.docx

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消化系统疾病诊疗指南第一节反流性食管炎

【病史采集】

1.病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。

2.诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。

3.胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。

【检查】

1.内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。

2食管吞钡X线检查：X线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50%。

3食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼

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痛为阳性反应。

4食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。

6胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】

1.反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。

2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。

3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【鉴别诊断】

1.心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。

2.食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。

3.消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及X线钡餐确诊。

【治疗原则】

1.一般治疗：包括床头垫高15cm,减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱

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能药物及烟、酒、咖啡。2.药物治疗选择：

(1)促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。

(2)组胺H?受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。

(3)质子泵阻滞剂：奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。

(4)保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐

(德诺)。3.手术治疗：

主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。

【疗效标准】1.治愈标准

(1)症状消失。

(2)内镜或(及)X线检查粘膜恢复正常。2.好转标准

(1)症状减轻。

(2)内镜或(及)X线检查粘膜病变有所改善。

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【出院标准】

凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。(康金旺)

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第二节食管癌

【病史采集】

1.食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食

过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。

2.症状：

(1)进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。

(2)吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查

1.全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2.专科检查：

(1)左锁骨上淋巴结。

(2)肺部体征。

(3)肝脏体征。

(4)颈胸皮下气肿。

【辅助检查】

1.食管吞钡照片。

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2.食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。

3.食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。

4.胸部X线检查。

【诊断要点】

1.临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。

2食管X线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3食管拉网细胞学可见癌细胞。

4内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。

【鉴别诊断】

1.贲门失弛缓症。2.反流性食管炎。

3.食管良性狭窄。

4.食管良性肿瘤。

5.其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。

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