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建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项目名称
建设单位（盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到验收报告日期
编号
国家环境保护总局制
说明
1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6.本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表三
主要生产工艺及污染物产出流程图：
表四
主要污染物处理流程图：
表五废水处理设施及总排口一览表
废水处理设施名称
废水量（吨/日）
废水处理能力
（吨/日）
治理
方法
投资
（万元）
监测结果（毫克/升）
执行
标准
排放
去向
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理
效率
总排口
--
--
--
--
表六废气处理设施一览表
废气处理设施名称及排放口
废气量
（标立方米/时）
废气处理能力
（标立方米/时）
治理
方法
投资
（万元）
监测结果（毫克/标立方米）
执行
标准
排气筒
高度
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理
效率
表七
噪声
产生噪声装置
治理措施
投资（万元）
厂界
噪声
监测点
编号
监测
结果
[dB(A)]
扣除背景干扰噪声
[dB(A)]
厂界噪声排放标准
主要敏感目标监测点编号
该点距厂界距离（米）
监测
结果
[dB(A)]
环境
噪声
标准
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
表八
固体废弃物名称
产生量
（吨/年）
处置情况
及去向
投资（万元）
备注
总计
综合利用情况：
表九
其它污染物名称
排放量
治理
方法
监测
结果
执行
标准
备注
绿化和生态恢复措施及实施情况：
表十
环保设施工程质量评价：
环保管理制度、人员定岗情况：
监测管理制度、手段及人员配置：
环境设施及排污口规范化情况：
表十一
尚未完成的环保措施及存在问题：
结论和建议：
表十二
验收组（委员会）验收意见：
表十三验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
组长
副组长
表十四
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：年月日
所在地环境保护行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：年月日
表十五
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
环验[]号
（公章）
经办人（签字）：
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