2025年申报电子病历五级医院病房医生护士内容解读.pdfVIP

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

申报电子病历五级医院病房医生护士内容解读

病房医生篇

病房医师在39个评价项目中占了6个，其中4个基本项，2个选择项，共计24个评价内容，实际上例如用药、

用血、手术、治疗还有CA登陆、单点登入等部分也需要医生操作。

一、01.01.5（1）医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现：

医嘱在医院中统一管理，统一展现的核心在于各类医嘱例如药疗医嘱、检验医嘱、检查医嘱、手术医嘱、用血医

嘱、麻醉医嘱、介入医嘱、出院带药需要完整记录，并进行跨系统，跨科室整合，例如医生下的医嘱，需要通过系统到

达护士那端，麻醉、介入手术过程产生的医嘱，若不同系统也需要通过系统交互的方式到达医生端，患者转科前后，医

嘱信息不存在二次录入，这是统一管理，统一展现代表医生看到的医嘱和护士、质控员看到的医嘱一致，全息视图（360

视图）展示的医嘱也与生产系统一致。

二、01.01.5（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理：

首先要说的是，抗菌药物分级使用管理有具体的《抗菌药物临床应用的分级管理制度》，系统管控流程需要符合

三级抗菌药物管理模式，二级需要主治及以上医师同意，三级需要有关专家会诊或本科主任同意，如果采取会诊的方式，

还需要配套的会诊记录，至于上级医师的同意，需要有审批流程和审批记录，这里需要注意班外时间越级使用抗菌药物

的特批流程，以及上级医师同意前系统的管控措施，防止临床需要用药但无法及时申请耽误治疗的情况，这就会违反指

标设计的初衷。

三、01.01.5（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门

这一条指标的核心是系统能在医生录入传染病诊断时，提示医师上报传染病，这是必须功能，同时院感科管理人

员可查看上报情况并审核，但这里牵扯到的细节非常多，首先是传染病诊断与传染病病种对照的问题，医生录入的是

ICD-10诊断，系统需要对照成传染病报告卡上的病种诊断，并且需要限制一部分选项的修改，举个例子就是比如医生

下的诊断是梅毒，传染病报卡上只能选梅毒相关的病种诊断；其次是重复上报的判断问题，如果医生已经在医院系统填

报过，则系统不需要再次上报；然后是传染病直报的问题，有条件的医院还是尽量直报，没有的话需区分是无法直报还

是未对接的问题，无法直报的情况需要加以说明

四、01.02.5（1）检验申请数据有全院统一管理机制

这一条指要求的是建立统一的临床数据库存放检验申请信息，主要考察的是医疗过程产生的全部检验申请信息，

是否统一管理，尤其注意外检项目是否也纳入统一管理，纸质申请不符合考察要求

五、01.02.5（2）有全院统一的检验标本字典并在申请中使用

这一条指标主要考察申请系统的检验标本字典与检验系统的标本系统是否一致或有明确的对照关系，标本修改后

是否有及时同步

六、01.02.5（3）开写检验申请时，可以浏览病人重要病历信息

这一条讲的是医嘱系统和病历系统的业务连贯性，如果医嘱和病历系统属于同一个不废话直接满足，不同系统的

话需要注意两套系统直接不需要重新登入、重新选择病人即可

七、01.03.5（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

这一条指标主要考察检验报告是否完整纳入同一个临床数据库，一般通过全息视图（360视图）完成，重点关注

一家医院有多个检验系统或者多个类型的检验结果是否都纳入全息视图

八、01.03.5（2）查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理

周期等自动给出正常结果的判断与提示