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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
胃肠外科整体护理
【一般资料】
+77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx
【术前主要诊断】
1、结肠造屡术后
2、结肠肿瘤切除术后
3、小肠切除温和术后
、高血压病（级）
41
5、胆囊结石
6、脂肪肝
7、门脉高压
【术后主要诊断】
1、结肠造屡术后
2、肠粘连
3、腹壁切口疝
4、小肠、结肠内屡形成
5、结肠肿瘤切除术后
6、小肠切除吻合术后
、高血压病（级）
71
8、胆囊结石
9、脂肪肝
10、门脉高压
【主要病情】
病人于年月日因“结肠造口术后约年”收入院。入院评估
201810122
,其余体征正常，高血压病史年，规律服用硝苯地平治疗年。
BP:155/112mmHg51
腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，
肝脾未触及。腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤
无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。
今日是术后第天，病员神志清楚，生命体征平稳，℃次分
7T:37,P:89/,R:20
次分疼痛评分分跌到坠床分高度危险，营养风险分有
/,BP:123/78mmHg,:1，44
营养风险，评分分血栓高风险。腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗
VTE3
液，安置有血浆管血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，
，
未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。
【辅助检查】
一、检查结果
胸部平扫薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，全腹部增强扫
CT+CT
描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。右侧腹部造屡口未见异
常。前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。脂肪肝。胆囊结石。门静脉高压，门脉
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
海绵样变。脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。腹主动脉钙化。
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
二、检验结果
2018-10-11
总蛋白64.8g/L65.0-85.0
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