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[医院名称]医院院感自查报告

医院感染管理是医疗质量安全管理的重要组成部分，关乎患者和医务人员的健康权益。为进一步加强医院感染防控工作，及时发现并消除医院感染隐患，我院依据相关法律法规及标准规范，近期组织开展了全面的院感自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查目的

通过自查，全面评估我院医院感染管理现状，查找存在的问题与不足，采取针对性措施加以整改，持续提高医院感染防控水平，确保医疗安全。

二、自查依据

本次自查主要依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒供应中心管理规范》《医务人员手卫生规范》等国家相关法律法规及行业标准。

三、自查组织与实施

成立了以分管院长为组长，医院感染管理科、医务科、护理部、后勤保障科等相关部门负责人为成员的自查工作小组，明确各成员职责分工，确保自查工作全面、深入、细致。自查工作小组按照预先制定的自查方案，通过查阅资料、现场查看、随机提问、采样检测等方式，对医院感染管理的组织架构与制度建设、重点部门与环节管理、消毒隔离措施执行情况、医务人员手卫生依从性、医疗废物管理以及职业防护等方面进行了系统检查。

四、自查结果

（一）组织架构与制度建设

医院已建立较为完善的医院感染管理组织体系，明确了医院感染管理委员会、医院感染管理科以及各科室医院感染管理小组的职责分工，形成了三级管理网络。医院感染管理制度健全，涵盖了医院感染预防与控制的各个环节，并根据国家相关法规政策的更新及时进行修订完善。但在制度执行过程中，部分科室存在对制度理解不深入、执行不到位的情况，如个别科室的医院感染防控应急预案未能及时更新演练，相关记录不完整。

（二）重点部门与环节管理

1.手术室：布局流程合理，符合功能分区要求，手术器械清洗、消毒、灭菌流程规范，能够严格执行无菌操作技术。但在一次性医疗器械管理方面，存在使用后未及时毁形处理的现象，增加了医疗废物外流的风险。

2.消毒供应中心：设备设施配备齐全，能够满足医院医疗器械清洗、消毒、灭菌的需求，各项操作流程均有明确的书面规定并悬挂于操作区域。然而，在检查中发现个别灭菌包的标识信息填写不完整，追溯系统信息录入存在一定的滞后性，不利于对医疗器械灭菌质量的全程追溯。

3.重症监护病房（ICU）：病房环境整洁，通风良好，患者床单元消毒措施落实到位。但部分医务人员在进行侵入性操作时，未严格按照标准预防措施穿戴防护用品，如口罩佩戴不规范、手套破损未及时更换等，增加了患者发生医院感染的几率。

（三）消毒隔离措施执行情况

医院能够按照规定的消毒方法和频次对环境、物体表面、医疗器械等进行消毒处理，消毒剂的配置方法正确，浓度符合要求，并定期进行浓度监测。但在消毒效果监测方面，部分科室未能按时完成监测任务，且存在监测记录不规范的问题，如监测结果未及时登记、签名不完整等，影响了消毒效果的追踪与评价。

（四）医务人员手卫生依从性

通过现场随机观察，发现医务人员手卫生依从性总体有待提高。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等手卫生指征执行环节，部分医务人员未能自觉执行手卫生，主要原因包括工作繁忙、对手卫生重要性认识不足、洗手设施配备不完善（如部分科室干手纸供应不及时）等。

（五）医疗废物管理

医疗废物分类收集、转运、暂存等环节基本符合要求，各科室能够按照医疗废物分类目录将医疗废物分别置于黄色医疗废物袋、利器盒等专用容器内，并由专人负责转运至医院医疗废物暂存处，交接记录完整。但在医疗废物暂存处管理方面，存在部分区域清洁消毒不及时、防鼠防蚊蝇设施损坏未及时修复等问题，对周围环境造成一定的污染隐患。

（六）职业防护

医院为医务人员配备了必要的职业防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等，并定期组织职业防护知识培训，医务人员对职业暴露后的应急处理措施知晓率较高。然而，在实际工作中，仍存在部分医务人员防护意识淡薄，在进行高风险操作时未正确佩戴防护用品的情况，如在进行呼吸道传染病患者诊疗操作时未佩戴防护目镜或面罩，增加了职业暴露的风险。

五、整改措施

（一）加强制度培训与落实

1.组织全院医务人员开展医院感染管理制度培训，重点解读各项制度的关键条款和执行要点，确保医务人员深入理解并熟练掌握。

2.定期对各科室制度执行情况进行检查考核，将考核结果与科室绩效挂钩，对制度执行不力的科室和个人进行通报批评，并督促整改落实，形成有效的制度执行监督机制。

（二）强化重点部门管理

1.针对手术室一次性医疗器械管理问题，加强对手术室工作人员的培训，明确使用后一次性医疗器械应立即毁形处理的要求，并建立监督检查机制，确保措施落实到位。

2.对于消毒供应中心灭菌包标识和追溯系统问题，组织相关人员进行专项培训，规范标识信息填写内容和追溯系统信息录入流程，要求操作人员在完成每一个灭菌批次后及时准确录入相关信息