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PDCA案例：检验与临床统筹活动趋势图条款的自我判别与专家评定医院的主导性、主动性初始自我判别自评、自行整改判别专家评定统一尺度公平、公正、公开01做到什么程度02评审结果表达的方式03评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。04——Ａ-优秀05——Ｂ-良好06——Ｃ-合格07——Ｄ-不合格标准条款的性质结果01——评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进02——D、C、B、A档与ＰＤＣＡ对应性03解决方案思考——明确目标医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：《实施细则（2012）》医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到《实施细则（2012）》规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“——五个层面质量、安全、服务、管理、绩效质量抓手:能力培育-素质训练01科主任查房垂范02主治医主导的病例讨论03住院医查房-科主任点评04副高职及其以上职称医师查房能力展演05手术系列医师授权-能级评估与培育06口头表达与文字表达能力培育07病种临床诊疗约定08安全:防范非医疗性意外受伤，如跌倒尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害降低疾病致残率维系患者生命患者安全十条要求01020304服务:“病人是主体”的主体观念缺失形象，印象患方感受05医护人员：语言、情感、行为表达管理:赋能论制衡：硬性执行规、制；作符合性衡动：训练、培育、提升作符合性的能力条、款关联；“一石数鸟”绩效:DRGs导入的绩效评价指标运营，运营成本，成本核算质量、服务、价位“三点一面”决定论舆情与绩效A——不少于六个月自评；着手六方面活动B《医院评审暂行办法》C第三章评审申请与受理D第十七条结语：“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评工作”推进医院层级管理01规定院内各种关系02规范诊疗活动程序03促成院内信息对称、分享、共享04提高医疗质量，确保患者安全05改善服务形象，避免纠纷生成06六方面活动内涵：每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符合”要求的点每一点都得仔细“盘查”每一点都会有似做到，又有点儿非做到的感觉010203——七个章节逐条、逐款认真履行——关注“八方面”关联一套一套的关联组合！让人“应接不暇”如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管”、“病情评估”、“患者安全”、“DDD”、“可持续改进”——“九大”追溯、核查（一）院、科、部门建制与功能院级规、制与科级规制院、科、部门关系规定性医院公益性事项“紊乱-有序”，“有序紊乱”：改进的由头授权：准入、准行的新版表达——“九大”追溯、核查（二）01交织在一起的规章、制度、程序、规范、指南02“非线性”运作概念的引入03“医院质量……”与“医疗质量……”运动程序追溯04——十分牢记患者安全及其合法权益第三章患者安全的十节、25条、26款、4个核心条款，一点都不能含糊。怎么做（一）——分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”——做改进与持续改进——“整改期”、“带教评审”、“指导评审”——唱好现场评价这场重头戏寻常的“核心条款”管理——“课堂作业”缺陷分析与持续改进636（583）款“课堂作业”服务——形象与印象怎么做（二）——“课堂作业”提要诠释A——“课堂作业”提要诠释B患者安全（病房管理与病人管理）——“课堂作业”诠释C医务人员管理准入准行范围——“课堂作业”诠释D病历书写事项：“核心条款”诠释A、每天都在做的：坚持公益性4对口支援，应急1.4.2……医院服务5急诊检诊分诊2.3.2……患者安全4查对制度3.1.2……医疗质量27授权，30天评价4.5.7……护理管理2优质护理，责任制5.3.3……医院管理6三重一大，水电气6.8.2……B、必须要做的（现场评价）全部应查条款达标率90、60、20核心条款达标率100、70、20C、可以做好，现实却比较差欠的01三级查房，病历书写，抗菌素合理使用，多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外会诊暨急会诊，……。02“这样日常性的事项都做不好，怎么相信你做了深层次的管理”01——医管司张宗久司长语022