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社区医防融合数智健康管理路径建设的思考

摘要??

为进一步改善高血压病、糖尿病、血脂异常患者的综合管理，由杭州市卫健委顶层设计、杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心试点构建了“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径，文章介绍该路径的构建模式、实践应用及思考，以期为基层医疗机构通过数据流叠加业务流提升慢性病管理效率和质量提供借鉴。

高血压病、糖尿病、血脂异常是我国常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病的主要危险因素?［?1?,?2?］?，与其相关的并发症致残率、致死率高，给家庭和社会造成沉重的负担?［?3?］?，因此预防慢性病发生和控制慢性病致残作用亟需重视?［?4?］?。而基层医疗卫生机构是高血压病、糖尿病、血脂异常管理的“主战场”，血脂、血糖、血压三者综合管理将产生协同效应。三者综合管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病的发展趋势。同时，《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等均提出要大力发展健全“互联网+医疗健康”服务体系，健康医疗大数据应用发展将带来健康医疗模式的深刻变化，利用智慧型工具有利于提升医疗团队工作效率和质量?［?5?］?。本文以杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心（以下简称凯旋中心）为例，介绍其作为“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径试点，在路径构建方面的思路和体会，为基层医疗机构通过数据流叠加业务流提升慢性病管理效率和质量提供借鉴。一、“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径建设背景

1.基层慢性病管理体系现存问题：目前基层慢性病管理普遍存在以下问题，如患者对自身状况不了解，自我管理共同决策行为中的作用尚未被激活赋能；全科医生重复劳动多，管理效率偏低，且诊疗水平存在不均衡?［?6?］?，管理质量高低不一；各级管理层面卫生健康数据获取时效性、覆盖面欠缺，导致政策制定缺乏有效数据做支撑，做不到有的放矢、精准施策。因此，需要有定期全面评估引导居民自我管理、有工具辅助基层医生健康管理、有实时全量数据支撑管理层面精准决策。

2.慢性病管理数据支持现存问题：目前，杭州市慢性病健康管理主要依托四大平台六大系统，涉及31个数据集、71个字段，多样的数据平台和庞大的数据来源，且部分系统间数据不通，造成原始数据存在多、脏、乱、漏等现象，要全面采集分析数据比较困难?［?7?］?，需要对数据进行深层次的治理，全要素、全周期地反映慢性病管理各环节执行情况和个人慢性病健康状况，有效支撑服务模式转变和服务流程再造。

二、“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径建设

2021年起，由杭州市卫健委顶层设计，阿里云计算技术支撑，以凯旋中心为试点，开展数据治理，包括制定上传数据质控方案和评分标准、标化归一检验检查字段及单位等，根据住院、门诊、体检及慢性病随访等数据集建立“慢性病专题数据库”，并实现数据T+1动态更新，共计历时近1年，处理相关数据约14亿条、相关的检查检验项目约3.4万条。在此基础上，以《中国高血压防治指南（2018年修订版）》?［?8?］?、《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》?［?2?］?、《血脂异常基层诊疗指南（2019年版）》?［?9?］?和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》?［?10?］?要求为标准，结合《高血压基层诊疗指南（2019年）》?［?11?］?、《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》?［?12?］?内容，依托慢性病一体化门诊设计高血压、糖尿病、血脂异常3种疾病“诊前、诊中、诊后”健康管理路径，确定路径参数，实时抓取字段信息，构建数据模型，从“医生、患者、管理者”3个维度，设计搭建医防融合数智健康管理端口，并整合入中心医院信息系统（HIS）、杭州市电子健康档案系统、浙里办APP等现有应用，通过“数据流+业务流”手段实现智管路径。系统架构见?图1?（点击文末“阅读原文”）。

（一）以数字改革为引领，改造业务流，优化就诊流程

1.诊前：挂号时自动识别慢性病患者身份，由诊前护士在杭州市医防融合平台开展慢性病患者诊前随访，包括问询主要症状、生活方式等健康情况，开展脉搏、血压、血糖、身高、体重、腰围、足背动脉检查等体征采集，问询及采集数据与中心HIS系统联通，自动导入电子门诊病历和诊中人工智能（AI）助手。

2.诊中：通过诊中AI助手，全科医生可调阅诊前随访内容，并在慢性病专题数据库抓取相关的健康大数据，推送既往诊疗信息，从家族史、症状体征、生活方式、生化指标、脏器损害及合并症6个评价维度36个指标智能开展动态监测和综合风险评估，提供慢性病诊间数智诊疗和管理路径，帮助医生规范诊疗。根据病情开具相关检查项目后，由医护人员在检查区（室）内完成相应检查，并将检查结果录入信息系统。全科医生对患者可适时