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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

病历质控管理制度范文

病历质控管理制度范文

一、总则

病历是医疗机构为了履行诊断、治疗、护理、病案管理、医学

研究等职责而编写的以患者为中心的全过程记录，是医疗机构

的重要信息载体之一，对于保障医疗质量和患者权益具有重要

意义。为确保病历的规范化、准确性、完整性和可读性，提高

病历质量和医疗安全水平，特制定本病历质控管理制度。

二、管理原则

1.用户至上原则。以患者为中心，保护患者的合法权益，确保

病历信息的准确性和完整性。

2.规范化原则。依据相关法律法规和行业标准，对病历的管理

实施规范化管理。

3.全员参与原则。全员参与病历质控工作，形成全员监督、全

员责任的良好格局。

4.不断改进原则。以持续质量改进的理念，推动病历质控工作

的不断创新与发展。

三、病历质控的基本内容

1.病历编写规范

（1）医务人员应按照规定的格式编写病历，包括患者基本信

息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅

助检查、诊断、治疗计划、疗效评估等内容。

（2）病历应采用标准的术语和词汇，表达准确，避免使用模

糊不清语言和措辞。

（3）病历应及时、完整、真实地记录患者的诊疗过程，不能

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

删除或篡改已记录的信息。

2.病历书写规范

（1）病历应采用规定的书写工具和纸张，字迹清晰、工整、

不潦草，不使用涂改液，不写超出纸张边界的文字。

（2）病历应按照时间顺序书写，每次就诊需在病历首页标注

日期和就诊次数。

（3）病历应坚持实事求是原则，对于患者的每个就诊情况进

行真实、客观、全面的记录，不能夸大事实或隐瞒实情。

3.病历归档管理

（1）病历应按照疾病分类、患者个人编号等方式进行归档存

储，方便查询和检索。

（2）病历档案室应保证存档材料的安全性，定期进行材料的

整理、清理和防潮防火措施。

（3）病历的必威体育官网网址工作应按照相关法律法规的规定进行，严禁

外泄病历信息。

4.病历质量检查与评估

（1）医疗机构应建立健全病历质量检查与评估体系，制定相

应的评估指标和评分标准。

（2）对病历质量进行定期检查，发现问题及时整改，并对整

改情况进行追踪和记录。

（3）医务人员对自己编写的病历进行自查和自评，发现问题

应及时改正。

四、病历质控的操作流程

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

1.病历编写环节

（1）医务人员按照规定的格式和要求编写病历，确保信息准

确、完整。

（2）病历编写过程中需注意与患者交流，了解患者的主诉和

病史，避免遗漏重要信息。

2.病历书写环节

（1）医务人员应按照规定的要求进行病历书写，字迹清晰，

内容真实可信。

（2）病历书写过程中要注意使用规范的术语和词汇，避免使

用模糊不清的语言和措辞。

3.病历归档环节

（1）医务人员完成病历书写后，将病历归档存储，确保信息

安全。

（2）病历归档时需按照规定的方式进行分类存储，方便查询

和检索。

4.病历质量检查与评估环节

（1）医疗机构应委派专门的工作人员负责病历