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对急性呼吸窘迫综合征的重症新认知

【摘要】急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是最常见的重症疾病之一，发病率与病

死率极高，严重影响重症患者的预后。重症医学的飞速发展促进了对重症的新认

知，包括机体反应与失调机体反应、重症的五不同等理论，引发了对ARDS的深

入思考：重症疾病中几乎不存在孤立的ARDS,ARDS基本均是继发性肺损伤，以

及内皮损伤-液体渗漏的表是急性肺损伤、ARDS肺部病变的核心特征等。基

于此，回归对ARDS本质和生物学机制的认识，并真正做到“预防”和“保护〃

贯穿于ARDS诊治的全时程管理。

【关键词】急性呼吸窘迫综合征；重症新认知；机体反应；重症五不同

重症医学的不断发展促进了重症相关新认知的出，包括机体反应的概念、

重症的五不同理论，以及最近备受重视的去“综合征化理念，促使重症医生重

新审视急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的经典认知：ARDS的本质到底为何？基于

综合征的诊断标准和管理理念是否合理？由此，基于疾病的本质和生物学机制，

对ARDS产生了新的认知。

一、ARDS的经典认知

ARDS是一种非心源性肺水肿，最初表为进行性呼吸困难、呼吸急促和低

氧血症，随后迅速进展成呼吸衰竭［1］,是临床最常见的重症疾病之一。自19

67年首次命名为ARDS后，尸检发存在充血性肺不张，称之为灌注后的肺［2］。

1994年针对ARDS召开的美国-欧洲共识会议(AECC)提出了ARDS的AECC标准,

着重强调了急性肺损伤的概念，以及弥漫肺泡损伤在诊断ARDS方面的核心地位

［3］。随后ARDS柏林定义进一步强调了影像学示双肺弥漫渗出在诊断ARDS中

的重要地位，并要求除外心源性因素引发的静水压增高肺水肿［4］。我国急性

肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南提出，感染、创伤、胰腺炎等病因

仅仅是引发ARDS的原发疾病因素，而导致ARDS的根本性原因是全身炎症反应综

合征［5］。2023年美国胸科学会对ARDS的定义进行了更新，指出ARDS是一种

由肺部因素（如肺炎等）或非肺部因素（肺外感染、创伤、输血等）诱发的急性

弥漫性肺损伤，并导致肺内皮和上皮通透性增加、肺水肿和重力依赖性肺不张等

［6］。尽管ARDS的诊断标准越发全面，但以下几个根本特征是必须的：肺泡膜

的急性严重损伤、影像学示肺部弥漫性渗出改变、除外心源性因素导致的肺水肿，

以及肺功能的严重受损。基于此，有循证证据的ARDS治疗仍只限于保护性通气、

俯卧位通气，以及重症ARDS患者早期使用肌松剂，究其病理生理改善机制仍是

保护肺，减少继发损伤。尽管近年来对ARDS的认知有一定的进展，但目前ARDS

在重症监护病房（ICU）的发病率仍极高，且住院病死率随疾病严重程度逐步递

增，重症ARDS的病死率甚至在40%以上［1］。如何进一步预防ARDS的发生，

改善患者预后，仍是阶段的重要目标。

二、重症相关的新认知

1.机体反应与失调的机体反应：机体反应是在2016年脓毒症国际指南中首

次提出，是由感染、无菌性炎症等始动因素，通过病原相关分子模式和损伤相关

分子模式，引发机体内免疫、炎症、凝血、神经、神经内分泌、代谢和能量多个

系统的广泛反应［7-9］o机体反应在一定程度上发挥着调节机体稳态的作用，

然而，失调的机体反应反而会加剧稳态失衡。目前认为，机体反应失调是重症疾

病发生发展中的重要生物学机制［10］O

2重.症的五不同理论：正是基于对机体反应的深入了解，将“重症”理解为

在损伤或疾病因素的基础上（可能存在不及时不恰当的干预），引发机体失调反

应，最终导致以心肺功能受损为核心的致命性多器官功能不全。由此，重症的发

生和发展过程中往往存在“患者基础情况、病因、机体反应、器官功能不全和干

预手段五个方面的不同，即重症的五不同理论，不仅将重症进行了体系化的理

解，且强调重症显著的异质性特点。

3去.“综合征〃化：既往认为，ICU治疗的大多数疾病均是临床综合征，包

括脓毒症、ARDS和多器官功能障碍综合征等。这些重症疾病的诊断是基于一系

列体征和症状，而非特定的微生物、血清学和基因等检测结果[11]。对综合征

的认知，本质上是以异质性为特点，如ARDS可能由肺炎或误吸等肺部感染因素

导致，亦可能由创伤或胰腺炎等肺外的非感染因素引起。且综合征同时存在时间

异质性：满足一种综合征诊断标准的患者，可能会经历不同的疾病阶段